Министерство здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Учебное пособие
Екатеринбург
2019
УДК 618.3-008.64.
Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ Протокол № 3 от 27.02.2019.
ВИЧ-инфекция и беременность: учебное пособие. / под ред. Т.А. Обоскаловой. – Екатеринбург: УГМУ, 2019.- 64 с.
ISBN 978-5-89895-770-4
Учебное пособие содержит современные сведения о перинатальных аспектах ВИЧ-инфекции, включая алгоритмы диагностики и варианты проведения антиретровирусной терапии пациенткам при беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Изложены принципы интерпретации клинических и лабораторных данных, современные подходы к превенции вертикального пути передачи вируса иммунодефицита человека. Тестовые задания и ситуационные задачи, представленные в учебном пособии, ориентированы на приобретение клиническими ординаторами знаний этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических симптомов, лечения и путей профилактики данной инфекции у беременных женщин, а также формирования соответствующих профессиональных компетенций для практического использования.
Составители: зав. кафедрой акушерства и гинекологии УГМУ, д.м.н. ТатьянаАнатольевнаОбоскалова,доценткафедры,к.м.н.Ольга Валентиновна Прохорова, доцент кафедры, к.м.н. Анна Валерьевна Воронцова
Ответственный редактор: д.м.н., профессор Т.А. Обоскалова Рецензенты: д.м.н., профессор Е.А. Сандакова, д.м.н., профессор О.Д. Константинова
ISBN 978-5-89895-770-4 |
© УГМУ, 2019 © |
Учебное издание ВИЧ инфекция и беременность: учебное пособие. под ред
Т.А. Обоскаловой.
Составители:
Обоскалова Татьяна Анатольевна Прохорова Ольга Валентиновна Воронцова Анна Валерьевна
Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ
Подписано в печать 20.07.19. Формат 60х84/16 Усл.п.л. 3,68 . Уч.-издат.л 7,51 Тираж 100 экз. Заказ № 346
2
10.ФГСН №61 «Сведения о контингентах, больных ВИЧ-инфекци- ей», за 2015 год.
11.Bruce D. Walker and Xu G.Yu. Unravelling the mechanisms of durable control of HIV 1. Nature Reviews. Immunology. Volume 13. July 2013. P. 487-498.
12.Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. World Health Organization, July 2016. 180 с. http://www.who.int/hiv
13.Department of Health and Human Services. Panel on antiretroviral therapy and medical management of HIV-infected children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 2016. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
14.Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents, 2016. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
15.DepartmentofHealthandHumanServices.RecommendationsforUse ofAntiretroviralDrugsinPregnantHIV-1-InfectedWomenforMaternal HealthandInterventionstoReducePerinatalHIVTransmissioninthe UnitedStates,2016.http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
16.European MedicinesAgency. http://www.ema.europa.eu
17.EuropeanAIDS Clinical Society Guidelines 8.1, Oct 2016, 95 p. http://www.eacsociety. org/files/guidelines_8.1-english.pdf
18.HIV 2014/15. Under edition of Ho man C., Rockstroh J. Medizin Fokus, 2014. 924 p.
19.PENTAPaediatricEuropeanNetworkforTreatmentofAIDS(PENTA) guidelinesfortreatmentofpaediatricHIV-1infection2015:optimizing healthinpreparationforadultlife.HIVMed2015Feb3.-42p.
20.TheAntiretroviral Pregnancy Registry, 31.07.2016 http://www. apregistry.com/Interim Report.aspx).
21.Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M, et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother to child transmission rates 20002011.AIDS 2014; 28: 1049-57.
22.WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. World Health Organization 2007.
62
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение |
5 |
|
Список сокращений |
7 |
|
Терминология |
9 |
|
1. Cовременные представления о ВИЧ-инфекции |
11 |
|
1.1 |
Определение |
11 |
1.2 |
Этиология и патогенез |
11 |
1.3 |
Эпидемиология |
13 |
1.4 |
Кодирование по МКБ -10 |
14 |
1.5 |
Клиническая классификация |
17 |
1.6 |
Перечень состояний, свидетельствующих о наличии |
20 |
СПИДа у пациента с ВИЧ-инфекцией |
|
|
1.7 |
Влияние ВИЧ-инфекции на беременность |
22 |
2. Методы диагностики ВИЧ-инфекции |
22 |
|
2.1 |
Жалобы и анамнез |
22 |
2.2 |
Физикальное обследование |
23 |
2.3 |
Лабораторная диагностика |
23 |
2.3.1 Проведение скрининга на ВИЧ |
23 |
|
2.3.2 Диагностика ВИЧ-инфекции в родильном отделении |
25 |
|
2.4 |
Инструментальная диагностика |
26 |
2.5 |
Иная диагностика |
26 |
3. Консультирование ВИЧ-инфицированных беременных |
26 |
|
женщин |
|
|
4. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку – общие |
29 |
|
принципы |
|
|
4.1 |
Профилактика вертикальной передачи ВИЧ |
29 |
4.1.1 Профилактика передачи ВИЧ во время беременности |
31 |
|
4.1.2 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ во время |
38 |
|
родов |
|
|
4.1.3 Тактика ведения родов |
39 |
|
4.1.4 Вскармливание новорожденного |
40 |
|
4.2 |
Диспансерное наблюдение женщины |
41 |
3
Приложения |
45 |
Приложение 1. Риски передачи ВИЧ инфекции в зависимо- |
45 |
сти от пути передачи |
|
Приложение 2 Алгоритмы |
46 |
2.1 Алгоритм ведения беременных при проведении профи- |
46 |
лактики передачи ВИЧ от матери ребенку 1 этап: беремен- |
|
ность (до 28 недель) |
|
2.2 Алгоритм ведения беременных при проведении профи- |
47 |
лактики передачи ВИЧ от матери ребенку 1 этап: беремен- |
|
ность (после 28 недель) |
|
2.3 Алгоритм ведения беременных при проведении профи- |
48 |
лактики передачи ВИЧ от матери ребенку 2 этап: роды |
|
2.4 Алгоритм ведения беременных при проведении профи- |
49 |
лактики передачи ВИЧ от матери ребенку 3 этап: ребенок |
|
Приложение 3. Вопросы для тестового контроля |
50 |
Приложение 4. Задачи |
57 |
Приложение 5. Литература |
61 |
4
Приложение 5.
ЛИТЕРАТУРА
1.ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 528 с.
2.Латышева И.Б., Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у женщин в Российской Федерации. Материалы Международной НПК Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции, СПб, 2016, с.9-12.
3.Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
4.Приказ МЗ РФ от 8 ноября 2012 года № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
5.Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинические рекомендации (протокол лечения). Эпидемиол. и инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2015; 3 (приложение). 24 с.
6.Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 N 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
7.Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2015 года», Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
8.Санитарные правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-ин- фекции», утвержденные 11 января 2011 года, с изменениями №1, утвержденными 21 июля 2016 года.
9.Федеральныйзаконот30марта1995г.№38-ФЗ«Опредупрежде- ниираспространениявРоссийскойФедерациизаболевания,вызы- ваемоговирусомиммунодефицитачеловека(ВИЧ-инфекции)».
61
у матери, стоматит у ребенка. Для предотвращения заражения детей, |
ВВЕДЕНИЕ |
рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, после рождения |
В Российской Федерации (РФ), как и в других странах мира, на- |
необходимо переводить исключительно на искусственное вскармли- |
блюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных |
вание. |
женщин, планирующих беременность, а также рост количества жен- |
Тактика: |
щин с впервые установленным ВИЧ-статусом во время беременно- |
• Проконсультировать пациентку о необходимости проведения |
сти. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных актуальна не только в |
АРВпрофилактики ей самой и ребенку после родов, о профи- |
плане сохранения здоровья матери, но и плода, новорожденного, и |
лактическом эффекте кесарева сечения. |
предупреждения патологии периода детства и дальнейшей жизни ре- |
• В данной ситуации предпочтительно проведение кесарева |
бенка. Ежегодно беременность наступает примерно у полутора мил- |
сечения, учитывая отсутствие данных о вирусной нагрузке |
лионов ВИЧ-инфицированных женщин, что, в свою очередь, приво- |
• Во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины рекоменду- |
дитктому,чтопочти600000детейбудутинфицированыврезультате |
ется избегать проведения инвазивных процедур, повышающих |
передачи ВИЧ от матери ребенку. Несмотря на то, что в РФ после |
риск инфицирования плода. Все акушерские манипуляции, |
внедрения комплекса мер по профилактике передачи ВИЧ от матери |
которые могут привести к нарушению целостности кожных |
ребенку показатель вертикальной передачи ВИЧ начал снижаться, в |
покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, ам- |
настоящее время он не достиг уровня ведущих стран мира - в США |
ниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция |
(0,57%). |
плода, инвазивный мониторинг плода и пр.), должны быть |
В2017годуЕкатеринбургзанимал56-еместопопервичнойвыяв- |
строго обоснованы |
ляемостиВИЧ-инфекциисредивсехгородовСвердловскойобластии |
• Назначить АРВ-профилактику по одной из схем, например: |
26-е — по пораженности ВИЧ-инфекцией в целом. В Екатеринбурге |
матери АРВТ в/в сразу и до рождения ребенка; АРВТ ребенку |
доля ВИЧ-инфицированных среди беременных составляет выше 1%. |
сразу после рождения, продолжая в течение 6 нед |
С учетом неблагополучной эпидемиологической ситуации, сложив- |
• Матери рекомендуется внутривенная инфузия ZDV** при |
шейся с ВИЧ-инфекцией в городе Екатеринбург и Свердловской об- |
родах через естественные родовые пути – из расчета 2 мг/кг в |
ластиввиденеуклонногоростачислародовуВИЧ-инфицированных |
течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 |
беременных женщин, возникает необходимость совершенствования |
мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом кесаревом |
мер по снижению передачи ВИЧ от матери ребенку. |
сечении (КС) расчет дозы как при естественных родах. Введе- |
Согласно данным статистики, из ста инфицированных женщин, |
ние препарата начинают за 3 часа до операции и прекращают |
принимавших во время беременности соответствующую профилак- |
после пересечения пуповины. |
тическую терапию, лишь 2% передают ВИЧ-инфекцию новорожден- |
|
ным. Зарегистрированные показатели частоты передачи ВИЧ от ма- |
|
тери ребенку в отсутствие антиретровирусного лечения изменяются |
|
отстраныкстранеисоставляютот15до40иболеепроцентов.Пере- |
|
дачаможетпроисходитьвнутриутробно,вовремяродовиродоразре- |
|
шения, или в послеродовой период через грудное молоко. Факторы, |
|
связанные с увеличением риска передачи, включают (1) вирусные |
|
факторы(вируснаянагрузка,генотипифенотип,разнообразиештам- |
60 |
5 |