Материал: УП-ВИЧ

стре беременности;

• при наличии высокого риска заражения ВИЧ независимо от количества исследований во время беременности.

При поступлении в стационар для родоразрешения используется экспресс-метод выявления ВИЧ с дальнейшим подтверждением стандартным методом (твердофазный иммуноферментный (ИФА) и иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) анализ с обязательным подтверждением специфичности методами выявления антител к отдельным белкам ВИЧ (иммунный или линейный блоттинг).

2.4Инструментальная диагностика

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специаль-

ного инструментального обследования, но может быть использована для выявления вторичных заболеваний, диагностика которых может повлиять на лечебную тактику.

2.5Иная диагностика

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных ме-

тодов обследования, однако для уточнения тяжести и прогноза течения заболевания могут быть использованы иммунологические методы (определение уровня CD4, или иммунного статуса), вирусологические методы (определение ВН ВИЧ) и различные неспецифические клинико-биохимические исследования биологических сред, описанные в клинических руководствах.

3. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Обследование на ВИЧ-инфекцию является добровольным. Обязательное медицинское обследование на ВИЧ-инфекцию регламентируется статьей 9 ФЗ №38 от 30 марта 1995г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», статьи 12, 13 этого же закона определяют право на повторное медицинское освидетельствование и право ВИЧ-инфицированного на получение информации о результатах медицинского освидетельствования. Порядок и этапы осуществления консультирования при обследовании на антитела к ВИЧ, разработаны с учетом особенностей психической

26

• Рекомендуется применение антиретровирусных препаратов в период родов:

oвсем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл или неизвестна;

oвсем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН перед родами < 1000 коп/мл;

oроженицам с положительным результатом экспресс-тестиро- вания на ВИЧ-инфекцию;

oВИЧ-серонегативным роженицам по эпидемиологическим показаниям

Эпидемиологическими показаниями являются: парентеральное употребление наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

•Рекомендуется внутривенная инфузия ZDV** при родах через естественные родовые пути – из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом кесаревом сечении (КС) расчет дозы как при естественных родах. Введение препарата начинают за 3 часа до операции и прекращают после пересечения пуповины.

•НерекомендуетсяприменениеоднократнойдозыNVP**вродах.

•При невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV**, в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов.

•При невозможности внутривенного введения ZDV** у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП перед родами, рекомендуется назначить схему, включающую однократный прием NVP** (1 таблетка 200 мг) в сочетании с комбинацией ZDV** + 3TC**, которые применяются в стан-

дартной терапевтической дозе.

4.1.3 Тактика ведения родов

• Рекомендуется решение о тактике ведения родов женщин, по39

• Рекомендуется учитывать безопасность АРВП для плода.

В ежегодном отчете Международного регистра антиретровирусных препаратов у беременных оцениваются и предоставляются данные по безопасности АРВП для плода. В настоящее время не получено данных о повышенной частоте врожденных аномалий у живорожденных детей, матери которых начали получать АРВП в первом, втором или третьем триместре беременности. Статистически достоверные данные об отсутствии повышенного риска получены в отношении следующих препаратов: абакавир**, атазанавир**, дарунавир**, диданозин**, зидовудин**, индинавир**, ламивудин**, лопинавир**, невирапин**, нелфинавир**, ритонавир**, ставудин**, тенофовир**, эмтрицитабин, эфавиренз**.

• При недостаточной эффективности или непереносимости АРВТ у беременных женщин рекомендуется производить замену схемы АРВТ .

Смена схемы терапии осуществляется по результатам оценки эффективности и безопасности АРВТ в соответствии с Российскими рекомендациями с учетом особенностей выбора наиболее безопасных для плода и беременной препаратов. При выявлении вирусологическойнеэффективностипроводитсятестнарезистентностьиосуществляется подбор АРВП с учетом полученных результатов.

• Рекомендуется всем женщинам после родов продолжить АРВТ, и особенно в следующих ситуациях:

oАРВТ была начата до наступления беременности;

oво время беременности были выявлены показания к лечению ВИЧ-инфекции;

oженщина приняла решение кормить ребенка грудью;

oженщина не исключает наступление следующей беременности.

•Если женщина принимает решение прекратить АРВТ, то рекомендуется использовать тактику отмены в зависимости от применяемой схемы.

4.1.2 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ во время родов

Применение антиретровирусных препаратов во время родов:

38

адаптации людей при ВИЧ инфекции. В структурированном виде дотестовое консультирование включает в себя следующее: получениеиоценкуинформации,предоставлениеинформации,обсуждение возможных этапов тестирования. Послетестовое консультирование проводят с учетом степени возможного риска инфицирования ВИЧ и результатов тестирования. Консультирование, как правило, является индивидуальным.

Принимая во внимание, что отмечается тенденция роста полового пути передачи ВИЧ с увеличением количества ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, возникает необходимость проведения послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на ВИЧ.

Задачи послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на ВИЧ:

-обсудить значение результата теста;

-определить, осознает ли женщина смысл результата, и дать ей возможность выразить свои чувства;

-обсудить первоочередные проблемы;

-разъяснить главные вопросы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР). Обсудить и поддержать АРВ-терапию и профилактику, выбор метода вскармливания;

-обсудить раскрытие ВИЧ-статуса и обследование партнера;

-посоветовать продолжить дородовое наблюдение и подчеркнуть важность родов в отделении, проводящем мероприятия

по ППМР.

Темы, которые необходимо затронуть при консультировании беременных пациенток:

•Влияние беременности на ВИЧ-инфекцию

•Влияние ВИЧ-инфекции на исход беременности: риск неблагоприятного хода событий

•Риск передачи инфекции плоду в ходе беременности, родов и грудного вскармливания

•Возможности прерывания беременности

•Возможности лечения в период беременности

27

•Существующие методы вмешательства с целью уменьшения риска передачи ВИЧ от матери ребенку

•Выбор способов вскармливания младенца: преимущества и недостатки грудного вскармливания

•Информирование о результатах теста партнеров, кого-либо из членов семьи или ближайшего окружения: преимущества и риск

•Необходимость последующего медицинского наблюдения матери и ребенка

•Будущая фертильность и выбор средств контрацепции Квалифицированно и профессионально проведенное до- и послете-

стовое консультирование ВИЧ-инфицированных беременных женщин являетсяхорошейосновойдляформированияприверженностиАРВ-те- рапии. Следует отметить, что ВИЧ позитивные беременные женщины, мотивированные на сохранение беременности, даже употребляющие ПАВ,какправило,имеютвысокуюприверженностьтерапии.

Особо следует выделить преимущества консультирования пар (беременная женщина и ее партнер), что позволяет в ходе консультации обсудить следующие моменты:

•консультирование партнера беременной женщины позволяет посоветовать ему придерживаться правил безопасных половых контактов, пользоваться презервативами и сократить число половых партнеров;

•медицинский работник может подчеркнуть ответственность мужчины за охрану здоровья его жены, партнерши, семьи;

•одновременное тестирование обоих партнеров на ВИЧ позволяет снизить вероятность обвинения женщины в том, что она принесла ВИЧ в семью;

•выявление несовпадающих по ВИЧ-статусу пар (один партнер ВИЧ-положительный, другой - ВИЧ-отрицательный) позволяет в ходе консультирования обсудить правила безопасных

половых контактов.

Важным этапом консультирования является принятие решений. Консультирование вступает в фазу принятия решений только тогда, когда пациент может контролировать свои эмоции. При завершении

28

Недостаточно данных по применению у беременных

Фосампренавир/Ритонавир **(FPV/r), Маравирок (MVC), Тенофовир алафенамид (TAF)

Недостаточно данных по применению у беременных плюс Не рекомендуется в схеме стартовой терапии

Этравирин** (ETR), Типранавир (TPV), Энфувиртид** (T-20)

•Рекомендуется назначение АРВТ и выбор схемы лечения проводить решением врачебной комиссии с указанием показаний, препаратов, доз выбранных по жизненно важным показаниям лекарственных средств.

•Рекомендуется всем беременным женщинам назначать АРВП только по схемам ВААРТ, включающим не менее 3 препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

•Рекомендуется строго соблюдать суточную дозу и кратность приема препаратов во время беременности

Дозирование АРВП во время беременности

консультирования врач должен еще раз изложить выводы и повторить конкретные договоренности, к которым совместно пришли во время консультации.

4.ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ – ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

4.1Профилактика вертикальной передачи ВИЧ

ПрофилактикаперинатальнойпередачиВИЧ-инфекцииотматери

ребенку (ППМР) - это организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку.

ППМР – комплексная задача, успех которой складывается из эффективного решения следующих этапов:

•первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, в том числе мероприятия по планированию беременности;

•раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, в том числе с учетом ВИЧ-статуса их половых партнеров;

•планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;

•назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;

•назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;

•выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов в зависимости от показателей ВН ВИЧ у женщины перед родами;

•назначениеантиретровирусныхпрепаратов(АРВП)вродах;

•назначение АРВП ребенку;

•консультирование матери на всем протяжении беременности,

во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР. Программы ППМР ВИЧ предусматривают выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, их осведомленность о своем ВИЧ-статусе путем консультирования и тестирования на ВИЧ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, для раннего выявления ВИЧ-инфекции и своевременного проведения мероприятий по профилактике передачи

ВИЧотматериребенку,втомчислеприменениюантиретровирусных препаратов женщине и новорожденному, использованию более безопасных методов родоразрешения, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания. Указаннаязадачарешаетсяприактивномвзаимодействииврачейразличных специальностей (терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры).

В целом тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется индивидуально для каждой конкретной женщины с учетом совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей.

Единственным специфическим методом профилактики вертикальной ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является применение АРВТ у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных.

Основной целью применения антиретровирусных препаратов (АРВП) у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных является полная и надежная супрессия ВН ВИЧнепозднее,чемкначалупоследнеготриместрабеременности,и особенно к моменту родов, т.к. вероятность инфицирования ребенка существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Другими важными задачами являются раннее начало АРВТ у матери и поддержание ее здоровья.

АРВП, назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что приводит к уменьшению (в идеале до неопределяемого уровня) его концентрации в крови. В результате «контагиозность» крови беременной падает, и риск попадания вируса в организм плода и ребенка во время беременности и родов существенно понижается. Кроме того, АРВП могут проникать через плацентарный барьер в организм ребенка и обеспечивать защиту от заражения. АРВП, назначаемые новорожденному, должны предотвратить заражение, если вирус попал в организм ребенка во время родов.

АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от клинических проявлений, ВН и количества CD4-лимфо-

30

Третий препарат в схеме

Дарунавир**+ РитонаМенее изучен, чем LPV/r** иATV+r** вир **

(DRV+ r)

Саквинавир** + РитонаПротивопоказан у беременных с нарувир ** шением сердечной проводимости

(SQV+r)