Статья: Уксусная кислота среди средств суицидальных действий

Объём, как правило, колеблется от 20 до 70-100 мл, в среднем 55 мл, и редко превышает этот уровень, что вполне объяснимо сразу возникающей выраженной болезненностью при контакте с кожей и слизистыми [17, 56]. Македонские авторы приводят несколько меньшие средние показатели - 23 мл (от 5 до 100) [45]. Точные цифры в каждом конкретном случае установить не всегда удаётся, так как количество обычно оценивается по данным анамнеза, что подвержено индивидуальной оценке или может скрываться.

Тем не менее, в отдельных зарубежных публикациях, несмотря на редкость отравлений УК, сообщается о принятой суициденткой дозе 200 мл 80% раствора (160 г) (Германия) [57], в другой работе - 250 мл 70% (175 г.) (Великобритания) [43].

Помимо приёма внутрь описано внутривенное введение УК и уксусного ангидрида с суицидальной целью [58]. Все суициденты, избравшие такой способ, наркозависимые (мужчины и женщины в возрасте 23 - 27 лет). Дозы введённой внутривенно УК составили 5 мл, уксусного ангидрида - 2 мл.

Не менее казуистические способы описаны зарубежными исследователями - попытки самоубийства путём ректального введения с помощью клизм, содержащих УК [23].

Доза, характер и тяжесть отравления УК

Малое количество принятой УК чаще встречается при случайном отравлении вне алкогольного опьянения (см. ниже Алкоголь) - болевая реакция в ответ на быстро развивающийся химический ожог ограничивает дальнейший приём. Более высокие дозы обычно характерны для суицидальных попыток, при которых намерение причинить себе вред в сочетании с аффективным компонентом могут снижать болевую реакцию на повреждение, по крайней мере, в первые минуты.

Более высокие дозы УК при суициде определяют среди этих лиц и большую частоту тяжёлых отравлений, осложнений и летальности. Более тяжёлые отравления УК с суицидальной целью характерны для женщин. У мужчин эти формы обычно ассоциируются с алкогольным опьянением (как в случаях суицидальной попытки, так и случайного приёма УК) [52, 56].

Алкоголь и отравление УК

Алкоголь относится к важным факторам с доказанным просуицидогенным влиянием [59]. В России среди всех случаев умышленных самоотравлений алкогольное опьянение выявляется с частотой от 28,9% [31] до 74,1% [29]. При суицидальных попытках с помощью УК этот показатель по данным отдельных исследований составляет 44,4%, и сравним с другими способами: са- моповешения - 56,9%, самопорезы - 50%, самосожжения - 42,9% [38]. Частота алкогольного опьянения при отравлении веществами прижигающего действия у мужчин в 2 раза чаще (62,1%), чем у женщин (30,2%) [15].

Между тем ситуация с алкоголем и частотой его участия в суицидальных действиях при приёме УК не столь однозначна, и требует обсуждения. Во многих исследованиях показана высокая частота выявления алкогольного опьянения у пациентов с отравлениями УК. Преобладают мужчины с более высокими дозами потребления УК, и высокой смертностью [51, 52, 56]. При отсутствии явных данных за суицид, как правило, в истории болезни указывается на случайность отравления вследствие неспособности распознать пострадавшим в принимаемой жидкости УК. Но если рассмотреть этот контингент более внимательно, то получается, что для сбора суицидального анамнеза не совсем благоприятна сама ситуация. Большинство пациентов к моменту обращения за медицинской помощью или находятся без сознания, или не способны дать вменяемого ответа на вопросы врача вследствие тяжести состояния. Контакт может быть значительно ограничен или невозможен вследствие: а) опьянения, чаще средней или тяжёлой степени; б) отравления УК, как правило, присутствуют большие дозы; в) значительных ожоговых повреждений периоральной зоны, полости рта и верхних дыхательных путей. Как показывает, в том числе и наш опыт работы, нередко, подозрение на отравление УК в состояния алкогольного опьянения при отсутствии сознания у больного возникает лишь вследствие исходящего от него характерного запаха УК. Как собирается суицидологический анамнез в этом случае: у близких или ретроспективно у пациента. Близкие и родственники больного - обязательный контингент для выяснения обстоятельств трагического случая [60, 61]. Однако угроза стигматизации и наложения клейма «суицидальной семьи» часто заставляет их отрицать / скрывать покушение [63, 63]. Ретроспективный опрос самого пострадавшего нередко так же мало информативен. В случаях тяжёлого токсического повреждения ЦНС пациенты могут искренне отрицать суицидальные действия вследствие амнезии предшествующего госпитализации периода. При совершении суицидальных попыток на фоне алкоголя, сопровождающихся потерей сознания, доля «амнестических» форм отрицания суицидальных действий может достигать 25%, то есть в каждом четвёртом случае [61]. Нередки ситуации, когда пациенты даже при наличии, казалось бы, объективных данных могут осознанно отрицать преднамеренный характер самоповреждений, в том числе привлекать свидетелей [64]. Понятно, что при летальных отравлениях, в случаях отсутствия достоверной информации от близких, многие случаи суицида остаются нераспознанными. В этой связи с определённой долей уверенности можно говорить о том, за тяжёлыми «неумышленными» отравлениями УК у мужчин могут скрываться суицидальные попытки. В пользу такой оценки ситуации с УК могут быть и результаты проведённого нами сравнительного анализа динамики уровня суицидов и уровня смертности от прочих случайных отравлений в России за период с 1956 по 2005 г., где показана более тесная связь между самоубийствами и прочими отравлениями у мужчин, и не исключается вероятность того, что часть случаев смерти от прочих случайных отравлений являются скрытыми суицидами [65]. На основе этого можно указать на актуальность исследований в данном направлении, тем более, что система учёта суицидальных действий в нашей стране требует совершенствования.

Пол и возраст

Отравления УК, случайные и намеренные, сопровождаются резкой болью, удушьем. Выживший - возможный инвалид с «безобразными следами вокруг рта и на шее» [2]. Несмотря на ожидаемые страдания и антиэстетичность в России среди совершивших суицидальную попытку оральным приёмом УК преобладают женщины (соотношение М:Ж - 1:1,6-2) [45, 52, 54], среди погибших чаще больше мужчин [18, 52, 66], что в целом отражает гендерный парадокс при суицидальном поведении [7]. Причины большей частоты погибших мужчин - более высокие дозы принятой УК, и соответственно более тяжёлая степень интоксикации, более старший возраст и алкогольное опьянение.

Соотношение М:Ж в группе лиц, совершивших суицидальную попытку при помощи УК в других странах несколько отличается. Например, в Македонии - 1:1,2 [45], Хорватии - 1:1 [46], среди погибших это соотношение было больше в пользу женщин (3:4) [46] (последний факт может быть связан с малым количеством случаев).

Возраст совершающих суицидальную попытку - от подросткового (обычно, начиная с 17 лет) до старческого. Средние возрастные показатели по стране от 26 лет до 31 года [17, 56]. В подавляющем большинстве это лица трудоспособного возраста. В группе погибших возрастная категория с медианой 34 года [18, 52].

В других странах возрастные показатели могут отличаться. Например, в Узбекистане верхние границы редко превышают 54 года [41], в Македонии, напротив, при возрастном интервале от 17 до 80 лет, средний возраст суицидентов, принявших УК - 50,3 лет [45]. В Казахстане, основной контингент составляют пациенты пожилого и старческого возраста [67]. В основе таких различий могут лежать как особенности суицидальной активности населения, так и недостатки учёта, особенно при сопутствующем алкогольном опьянении.

Социальный статус

Среди лиц, совершивших попытку умышленного отравлениями коррозивными веществами, преобладают лица с относительно низким социальным статусом - неработающие трудоспособного возраста, имеющие начальное или среднее специальное образование [30, 38, 54, 66, 68]. Женщины часто являются домохозяйками или имеют рабочие специальности. Многие суициденты женаты / замужем, но имеют дисгармоничные отношения в семьях. Большинство семей - с более низким социально-экономическим статусом [44, 53], что, вероятно, может определять и их малую интернет - коммуникативную активность, или отсутствие таковой, в том числе с целью поиска ресурса помощи или компенсации.

В России среди этой категории суицидентов преобладает городское население - в 2-3 раза [30, 68], что в части случаев вполне обусловлено недостатками суицидологического учёта в малых территориях, в том числе на селе [42, 69].

В азиатских странах постсоветского пространства с наиболее высокой частотой потребления УК с суицидальной целью, основной контингент - молодые женщины, домохозяйки, проживающие в больших семьях (чаще это семья мужа, где проживает по 3-4 поколения). Основные занятия - воспитание детей, ведение домашнего хозяйства, уход за престарелыми [42].

Суицидальная попытка УК в большинстве случаев совершается дома, спонтанно, на вершине конфликта или в ближайший период после него (преимущественно днём или в вечернее время, в рабочие дни). Приём УК обычно происходит вне присутствия близких. Намерение погибнуть чаще преобладает, что указывает преимущественно на истинный характер. Небольшое количество принятой УК не отражает степень суицидальных намерений, и может определяться малой осведомлённостью человека о летальной дозе, невозможностью принять большее количество вследствие часто наблюдающихся ожогов периоральной зоны или рук при подготовке покушения. Половина суицидентов обращается за помощью самостоятельно. Повторные попытки с помощью УК не характерны [42, 45, 56, 70]. Описаны единичные случаи комбинирования использования УК и другого способа суицида, например, принятия УК перед тем, как повеситься [48].

Мотивы и психический статус

Учитывая преимущественно спонтанный характер принятия решения и последующий приём УК в течение короткого времени, большинство пострадавших часто называют текущую проблему как непосредственную и основную причину настоящего покушения («после этого, значит вследствие этого»), как правило, оставляя вне поля зрения и обсуждения длительно присутствующую трудноразрешимую ситуацию. Можно предположить, что в основе суицида - реакция короткого замыкания («импульсивное» суицидальное поведение). В большинстве случаев приём УК происходит после семейных (с близкими, родственниками, в том числе родственниками мужа) и/или супружеских конфликтов. Среди других причин - проблемы в учёбе, на работе [29, 42, 44, 45]. В азиатских странах это длительные, и нередко, многоуровневые конфликты с многочисленными родственниками, другими жёнами (при наличии много- жёнства, в том числе официально неоформленного) [42].

К моменту совершения попытки у многих суици- дентов выявляются расстройства адаптации, реже аффективное или органическое психическое расстройство. Ведущей основой являются переживания депрессивного характера на фоне длительного стресса. В единичных случаях выбор УК для совершения суицида может определяться бредовыми мотивами в рамках психотических нарушений при шизофрении или психозах [29, 44, 45, 71]. Во всех случаях отягчающим фактором является алкогольное опьянение или потребление других ПАВ [44, 58].

Почему уксусная кислота?

Предпочтительный выбор УК для совершения суицидальной попытки может определяться несколькими факторами. Безусловно ведущими являются социальноисторические условия потребления УК в Советской стране. Длительное ограниченное присутствие на рынке различных специй было компенсировано более доступными средствами, среди которых значительную нишу заняла УК. Во многих национальных кухнях УК нашло своё применение при консервировании продуктов для длительного хранения, приготовления различных соусов, маринадов. УК использовалась с медицинской целью для снижения температуры (путём обтирания слабо концентрированным раствором кожных покровов), как антисептическое средство, а так же в бытовых целях.

При этом нельзя было игнорировать и особенности обращения с уксусной эссенцией. Резкий раздражающий запах, ограничивающий дыхание, формирование болезненных и труднозаживающих ожогов даже при малейшем контакте подтверждал высокую повреждающую способность. Это в сочетании с периодическими сообщениями о случаях её использования при суицидальных действиях сформировало в обществе стойкие представления об уксусной эссенции как о средстве суицида. Как показывает практика, устойчивость этих предпочтений настолько велика, что эмигранты из территорий постсоветского пространства, даже пребывая в странах с большей доступностью менее травматичных средств (например, медикаменты), периодически демонстрируют в суицидальных действиях приём УК[48].

Другим важным фактором является доступность - присутствие УК практически у каждой хозяйки на кухне обеспечивает возможность её использования в любое время суток. Это имеет особое значение при совершении попыток спонтанно, с коротким периодом от принятия суицидального решения до его реализации, что в целом очень характерно для преднамеренных самоотравлений, среди которых доля импульсивных форм достигает 96% [71]. В большинстве случаев (до 76,7%) приём отравляющего вещества происходит в течение менее трёх часов после первой мысли о добровольном уходе из жизни [73].

К категории доступности так же следует отнести свободную продажу и возможность приобретения концентрированной УК в розничной торговой сети [27]. Более того, до 9% суицидентов специально приобретают коррозийные вещества непосредственно перед покушением [27, 53].

Отмеченные выше факторы можно наблюдать при большинстве случаев отравлений УК. Их влияние формировалось в течение достаточно длительного времени (десятилетий). В последние годы непременным элементом значительной части самоубийств становится интернет, социальные сети и другие электронные ресурсы. Помимо общения с соответствующим контингентом, чаще ведётся поиск информации относительно средства суицида, его повреждающего действия и летальности, описания возможных ощущений при покушении и др. [74, 75, 76]. Для потребителей УК эта форма поведения не характерна, что вполне возможно объясняется низкими социально - экономическими характеристиками контингента, уровнем образования и др. Большинство суициденток до совершения попытки не имеют достоверных представлений о летальности УК, картины возможных осложнений и болезненности, исходов. Для многих эта информация вполне могла бы иметь предупреждающее действие, по крайней мере, отказ от приёма УК.