Статья: Уксусная кислота среди средств суицидальных действий

Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.

Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения кислотно-основного состояния крови по типу суб - или декомпенсированного метаболического ацидоза. Влияние двух основных патологических процессов - внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением её основных функций [14].

Клиническая картина отравления УК концентрацией более 12% включает в себя:

- химический ожог слизистых пищеварительного тракта от поверхностного отека и эритемы до перфорации;

- гемолиз;

- экзотоксический шок;

- токсическую коагулопатию;

- нарушения сердечного ритма и проводимости

- токсическую нефропатию;

- токсическую гепатопатию;

- нарушения дыхания;

- осложнения ранние и поздние.

Отравления УК характеризуются тяжёлыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (лечение, длительная нетрудоспособность, инвали- дизация, летальность в стационарах до 30%, среди «веществ прижигающего действия» - почти %). [14].

Вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки наблюдается так называемое раннее первичное кровотечение, обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза. Раннее вторичное кровотечение - при развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-2-е сутки). Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто бывает массивным. Позднее, вторичное, кровотечение возникает на 4-14-е сутки (иногда до конца 3-й недели), связанное с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв.

Распространённый химический ожог пищеварительного тракта в 37% случаев сопровождается развитием экзотоксического шока. Отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающему, бледность и гипотермия кожных покровов. Артериальное давление повышается за счёт систолического до 150-160 мм рт. ст., затем резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливаются тахикардия, одышка, цианоз, снижается диурез. Экзотоксический шок имеет выраженный гиповолемический характер, а также сопровождается глубокими нарушениями кислотно - основного состояния с развитием декомпенсированно- го метаболического ацидоза. Летальность при развитии шока достигает 64,5% [14].

При суточном мониторировании в 1 -2 сутки при отравлении средней и тяжелой степени у 50,8% больных выявляются различные нарушения сердечного ритма и проводимости [17]. У суицидентов, погибших в первые сутки после приёма токсических доз УК (более 60 мл) от острой сердечно-сосудистой недостаточности, при морфологическом исследовании выявляются признаки очагового некроза кардиомиоцитов на фоне распространённого тромбоза сосудов микроцир- куляторного русла, признаки электрической нестабильности миокарда [18].

У 86,5% больных развивается токсическая нефропатия - от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития острой почечной недостаточности (ОПН). ОПН характеризуется тяжёлым клиническим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями легких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60,6% [14, 19].

У 85% больных выявляются признаки токсической гепатопатии различной степени выраженности [14, 20]. При тяжелых отравлениях массивный некроз печени может развиваться уже в течение первого часа после приёма концентрированной УК [21].

Наиболее частыми причинами смерти пациентов при остром отравлении УК является: экзотоксический шок, ранние желудочно-кишечные кровотечения, а так же развитие ОПН [22].

К наиболее серьёзным поздним осложнениям тяжелого ожога УК (в 3-5% случаях) относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. Формирование стриктур начинается со 2-4 месяца после ожога и завершается к исходу первого года, иногда позднее. При прогрессировании стриктур (на протяжении 1 -2 лет после ожога) возможна облитерация просвета пищевода. В рубцово изменённом пищеводе при хроническом эзофагите возможны перестройка эпителиального пласта, лейкопластические и диспластические изменения, которые рассматриваются как предопухолевые. На их фоне через 16-30 лет после химического ожога может развиться плоскоклеточный рак [14].

При ректальном введении УК с суицидальной целью у пациентов в поздние сроки могут формироваться стриктуры толстой кишки и ректовагинальные свищи[23].

Симптомы отравления тяжелее протекают у лиц, принявших УК с суицидальной целью, что может определяться, помимо более высокой принятой дозы, предшествующим длительным пребыванием в стрессовой ситуации и истощением организма [24].

Эпидемиология отравлений

Отравление, наряду с самопорезами, является одним из наиболее распространённых способов совершения суицидальных попыток. По данным различных токсикологических центров страны, доля умышленных отравлений среди госпитализированных больных составляет от 25,2% (Приморский край) [25] до 53,4% (Екатеринбург) [26]. Для сравнения: в Азербайджане - 46% [27], в Турции - 54,4% [6], Китае - 56,7% [28].

В настоящее время основным средством суицидальных попыток в России являются медикаменты, среди которых лидирующие позиции занимают психотропные средства: Тюмень - 37,5% [29], Астрахань - 42,6% [30], Нижний Новгород - 43,7% [31], Пермская область - 47,8% [32].

Коды суицидов МКБ-10 выделяют отравления неспецифическими ядами (X68-X699). Отравление УК включено в группу «Токсическое действие разъедающих веществ» шифр Т54, подгруппа Т54.2 - «Токсическое действие едких кислот и кислотоподобных веществ».

В отличие от Европейского Союза и США, где производство и использование УК строго контролируют, в балканских странах, на Ближнем Востоке, в Китае, Таиланде и России она производится и используется в высоких концентрациях, и её выбор в суицидальных попытках чаще. Большинство зарегистрированных случаев преднамеренного или случайного отравления описаны в России и Восточной Европе в 1980-х гг, в настоящее время мало западных публикаций, обычно описания случаев реанимации.

Эпидемиологический пик уксусной кислоты в России пришёлся на 70-е годы прошлого столетия. Доля прижигающих ядов (в основном за счёт УК) в этот период достигала 20% [33]. К 2000 г. показатель снизился до 12-15% [34]. В последующем, на фоне роста числа отравлений психотропными препаратами, алкоголя и его суррогатами, а так же новых классов наркотических и психоактивных веществ (ПАВ), количество отравлений УК продолжало снижаться. Обратная динамика была более заметна в столичных регионах. Так, в 2003-2006 гг., относительное число больных, госпитализированных по поводу отравлений группой едких кислот и щелочей, в Санкт-Петербурге составило 1,1 - 3,1% [35]. В последние годы в отдельных территориях регистрируемые показатели могут значительно отличаться (табл. 1), что вполне может быть связано как с региональными особенностями кулинарных предпочтений населения, так и экономическими условиями.

уксусная кислота суицидальный

Таблица 1 / Table 1

Доля прижигающих / коррозивных веществ при преднамеренных попытках самоотравления в отдельных регионах России, % / The proportion of cauterizing / corrosive substances in deliberate attempts of self-poisoning in certain regions of Russia,%

Примечание: * - цифры приведены только для УК Note: * - figures are for AA only

Несмотря на отмеченное снижение числа отравлений, актуальность проблемы сохраняется вследствие высоких показателей госпитальной летальности при потреблении УК - от 16,4 до 45,4% [15, 30, 36, 39], даже в условиях повышения качества и расширения возможностей оказания неотложной помощи.

При числе отравлений УК в отдельных территориях - 4,7-5 случаев на 100000 населения, количество смертельных отравлений в среднем составляет от 0,7 до 2,0 случая 100000 населения [15, 40]. Доля УК в структуре смертности от всех отравлений - от 3,4 до 5,7% [30, 37, 40].

В зарубежных странах частота отравлений УК сильно различается. Наиболее высокие показатели регистрируются в отдельных государствах постсоветского пространства. Так, например, в Азербайджане доля УК среди госпитализированных с отравлениями пациентов составляет 7,7% [27], в Казахстане от 6% до 15% [22], Узбекистане - 12,4% [41], занимая вторую-третью строчку среди причин смертности. В Таджикистане отравления УК и медикаментами составляют 43% в структуре всех суицидальных попыток [42].

В Западных странах и США отравления УК не распространены. Для многих медицинских центров эти случаи являются необычным или редким фактом [ 19, 43]. Тем не менее, УК всё же присутствует как в отдельных регионах Европы, так и в отдельные временные периоды.

Например, за период с 1968 по 2000 гг. в отделении общей Больницы Медицинского центра "Доктор Гере Иштван" в Сенте (Сербия) было зарегистрировано лишь 42 случая (в среднем 1,3 в год) суицидальных действий с применением агрессивных веществ, в том числе УК (33 покушения и 9 самоубийств) [44]. В университетской клинике токсикологии Skopje (Македония) за десять лет (2002-2011 г.) было зарегистрировано 932 случая отравления едкими веществами, из них 84 случая употребления высококонцентрированной УК - 9% [45].

Представляют интерес и показатели больницы в Беловаре в 1931-1940 гг.. (Хорватия). Согласно данным регистра пациентов за этот период было совершено 33 попытки самоубийства, основным средством которых была УК. Скончался каждый пятый (21,2%). Соотношение М:Ж среди покушающихся - 13:13, среди погибших это соотношение было больше в пользу женщин (3:4) [46].

Сегодня имеются сообщения об отравлениях УК и коррозивными веществами и в других странах, например, в Корее [20], Шри-Ланке [47] и др.

Большинство сообщений о случаях преднамеренного или случайного отравления УК связаны со странами Восточной Европы, государствах - преемниках бывшего СССР или мигрантами из них [ 48]. Среди последних приём УК может носить комбинированный характер, редко используемый в России. Например, M.

Faller-Marquardt и соавт. [48] описывают постмортальные наблюдения, когда трое поздних эмигрантов немецкого происхождения из России (1 мужчина и 2 женщины) выпили 70- и 86% уксусной кислоты соответственно перед тем, как повеситься. Авторы обращают внимание, что в одном из самоубийств висячая петля шла поперек лица, и ни у кого из троих не было обнаружено никаких периоральных химических ожогов.

Причины отравления УК могут быть различны и включать случайный приём, суицидальную попытку или неумышленную передозировку.

Случайный приём наиболее часто встречается в детской практике, у пожилых и при алкогольном опьянении.

У детей доля УК составляет 87,7% от всех отравлений кислотами, что, как правило, связано с нарушением условий её хранения и/или недостаточным вниманием взрослых. УК определяет 10% смертности от всех отравлений у детей. Основной возрастной контингент - до 6 лет [49]. Обычно дозы принятой УК невелики и в большинстве случаев (до 75%) у детей формируются местные повреждения пищевода (химические ожоги) [50].

В странах с различным национальным составом в педиатрической группе отравлений нередко наблюдается ассоциация между едким веществом и этнической принадлежностью. Так, в Израиле среди еврейских детей самой распространённой причиной отравлений являются щелочные чистящие средства (82%). Уксусная кислота - наиболее частая при отравлениях у арабских детей (100%) [51], что может так же косвенно свидетельствовать о более широком применении УК в арабских семьях.

У взрослых частота умышленного и случайного приёма УК в отдельных странах сильно различается. В России большинство случаев связано с суицидальной целью - от 62 до 87% [17, 33, 52]. В университетской клинике токсикологии Skopje (Македония) этот показатель ещё выше - 95% [45]. В Пакистане процент потребления коррозивных веществ с суицидальным намерением так же очень высок - 95,6% [53]. В Казахстане этот показатель составляет - 46,1% [54], в Израиле, не превышает 33% [51], а Турции - лишь 16,2% [55].

В России случайные отравления УК регистрируются реже. Помимо детей, как правило, это лица (преимущественно мужчины) в состоянии алкогольного опьянения, пожилые люди с ограничением зрения, обоняния, когнитивными нарушениями [17, 52 и др.].

Дозы и способы потребления

УК проявляет токсические действия на организм при всех формах контакта с биологической средой человека. Кислота имеет резкий неприятный запах, что ограничивает ингаляционный путь введения с суицидальной целью, и, как правило, характерен для непредумышленных отравлений, преимущественно в условиях промышленного производства или несчастных случаев. При суицидальных попытках основной путь - приём УК внутрь.