Эректильная фаза возникает непосредственно после чрезмерного механического воздействия и характеризуется двигательным и речевым возбуждением пострадавшего, тахикардией, повышением систолического артериального давления, бледностью кожных покровов, иногда непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.
С биологической точки зрения эта фаза является неустойчивым равновесием между патологическими и компенсаторными процессами.
Продолжительность эректильной фазы обычно не превышает несколько минут, в связи, с чем она редко наблюдается медицинским персоналом, оказывающим помощь, и, следовательно, практического значения не имеет.
Торпидная фаза шока наступает вслед за эректильной и характеризуется заторможенностью пострадавшего (ступором), тахикардией, снижением систолического давления, диспноэ, олигоурией, увеличением ректально-кожного градиента температуры. Длительность этой фазы, как правило, от нескольких часов до 2 суток. В случае неблагоприятного течения травматического шока в конце торпидной фазы наступает терминальное состояние. Длительность периода нестабильности гемодинамики рассматривается как продолжительность шока.
В терминальном состоянии в зависимости от характера и выраженности жизнеугрожающих нарушений различают предагонию, агонию и клиническую смерть.
До недавнего времени наиболее распространенной была трехстепенная классификация тяжести шока, предложенная в начале 20 века (Кисе, 1913, Keith, 1919).
По данным разных авторов в зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать три иногда четыре степени торпидного шока. Эти классификации весьма условны, но без них невозможно обойтись при сортировке пораженных.
Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс до 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Систолическое АД 90-100 мм. рт. ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.
Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 85-75 мм. рт. ст. Пульс 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.
Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 70 мм. рт. ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс свыше 120 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный. Кожный покров бледно-серой окраски с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное и учащенное. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня. Если пострадавшего не удается вывести из шока 3 степени, у него развивается терминальное состояние (по старой классификации шок четвертой степени), состоящий из трех основных периодов:
предагональное состояние - цианоз, отсутствие пульса на перифирии, сохраняется пульс на сонных и бедренных артериях. АД не определяется.
агональное состояние - отсутствие сознания, глазных рефлексов, рефлексов на внешние раздражения, АД не определяется, пульс определяется только на сонных артериях, брадикардия, дыхание редкое, типа Чейн-Стокса.
клиническая смерть - отсутствие внешних признаков жизни, остановка сердца и дыхания. Реанимация должная проводится в течении первых 5 минут. По истечению этого срока возможно восстановление сердечной деятельности и дыхания и только частично функции ЦНС - декортикация.
Клиническую смерть сменяет биологическая, при которой восстановление жизненных функций невозможно.
Для определения тяжести шока используют шоковой индекс (Algower, 1967)
- отношение частоты пульса к величине систолического давления: норма 0,5-0,6; шок 1 степени - 0,7-0,8; шок II степени - 0,9-1,2; шок III степени - 1.3 и выше (кровопотеря - 30-40%).
С точки зрения прогноза, чрезвычайно важно разделять шок или его фазы на компенсированный и декомпенсированный. Для фазы компенсации характерно: I тахикардия; холодная влажная кожа; длительность наполнения капилляров под ногтевым ложем более 3-5 сек: бледность слизистых оболочек; ректально-кожный градиент температуры более 7 С; гипердинамический характер кровообращения; относительно высокое систолическое АД; отсутствие гипоксичсских изменений в миокарде по данным ЭКГ; отсутствие признаков гипоксии мозга; нормальное или даже несколько сниженное ЦВД. Таким образом, фазе компенсации присущи признаки не восполненного дефицита ОЦК, централизация кровообращения и соответствующая ей перестройка микроциркуляции. Если характер полученных повреждений, состояние компенсаторно-восстановительных механизмов пострадавшего и адекватность противошоковой терапии таковы, что устойчивая стабилизация витальных функций не обеспечивается, наступает фаза декомпенсации. Для нее характерно: гиподинамическая реакция кровообращения; гипотензия; анурия; кризис микроциркуляции, проявляющийся резко выраженным феноменом внутрисосудистой агрегации эритроцитов и рефрактерностью микрососудов к эндогенным и экзогенным прессорным аминам; декомпенсировапный метаболический ацидоз. Развитие рефрактерной к лечению фазы декомпенсации означает постепенный переход от травматического шока к умиранию. Организация и содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Ввиду значительной опасности для жизни шокового состояния пострадавших, противошоковые мероприятия должны быть начаты с профилактической целью медицинскими работниками любого уровня подготовки ещё до постановки диагноза «шок», основываясь на тяжести полученной травмы. Поэтому при шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока. Многообразие факторов, определяющих развитие и клиническое течении шока, обуславливает комплексный подход к его лечению. В настоящее время сформирован так называемый комплекс принципиальных противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:
1. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и т. д.
2. Остановка кровотечения. Гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.
3. Коррекция расстройств дыхания и сердечной деятельности. Подразумевает проведение комплекса реанимационных мероприятий при критическом падении уровня артериального давления и угнетении функции дыхания. Эта терапия является симптоматической и позволяет выиграть время для патогенетического лечения.
4. Обезболивание. Адекватное обезболивание создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.
5. Иммобилизация повреждений. Целью иммобилизации является обезболивание, остановка кровотечения, а также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.
6. Коррекция нарушений гемодинамики и метаболизма. Эта терапия является по своей сути патогенетической и занимает первое место в комплексном лечении при шоке. Целью её является не только возмещение объёма циркулирующей крови, но и недопущение генерализованной дегидратации тканей, нормализация нарушенных водного и электролитного балансов.
7. Дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Использование дезинтоксикационных средств и методов, а также антибактериальных препаратов обосновано в связи с экзо- и эндогенной токсемией при тяжелых повреждениях и высокой частотой инфекционных осложнений в постшоковом периоде травматической болезни.
3. Хирургическое лечение жизнеопасных повреждений
Особенностью хирургического лечения повреждений у больных с травматическим шоком является строгое соблюдение требования к их адекватности по своему объёму функциональным резервам организма и решение посредством операций лишь необходимых задач - сохранение жизни раненого и устранение условий для срыва формирующихся процессов долговременной адаптации. Сами по себе, большинство оперативных вмешательств не относятся к противошоковым мероприятиям, кроме тех, которые направлены на остановку кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса, сдавления мозга и др. В этом случае шокогенный патологический процесс может быть остановлен только путём вынужденной операции. Другие оперативные вмешательства, не связанные с устранением угрожающих жизни факторов, целесообразно проводить только после выведения из шокового состояния.
Рассмотрим лечение травматического шока на каждом из этапов медицинской эвакуации, исходя из указанных принципов и лечебно-диагностических возможностей.
Первая медицинская и доврачебная помощь.
Обезболивание - внутримышечное введение промедола из шприца - тюбика;
иммобилизация - осуществляется при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей с помощью транспортных шин;
остановка наружного кровотечения с помощью жгута или закрутки, тугого бинтования; наложения асептической повязки на рану;
улучшение дыхательной функции путем наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс, запавшего языка с его фиксацией, введение дыхательной резиновой трубки.
4. Первая врачебная помощь
Основная задача первой врачебной помощи заключается не выведении больных из шока, а в переводе его на такой уровень жизнедеятельности, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка.
Раненых в состоянии шока разделяют на 2 сортировочные группы:
раненые, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. Это пострадавшие с шоком легкой и средней степени тяжести. Объем противошокоых мероприятий включает: обезболивание - введение промедола, пантопона, иммобилизацию - наложение или исправление транспортных шин, согревание, дачу горячего питья. Эвакуация раненых из 1 группы осуществляется в первую очередью.
раненые в состоянии тяжелого шока (наложенный жгут, продолжающееся наружное кровотечение, открытый и напряженный пневмоторакс, угрожающая жизни массивная кровопотеря); нуждающиеся в оказании помощи в перевязочной. Объем противошоковых мероприятий включает: обезболивание, введение наркотических анальгетиков, выполнение новокаиновых блокад, остановку кровотечения -- переложение жгута или его снятие при остановке кровотечения, улучшение дыхательной функции - наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункцию плевральной полости, дачу кислорода, введение кислорода, искусственную вентиляцию лёгких, трахеостомию при асфиксии, реакциями, контроль иммобилизации, переливание одногруппной крови или крови универсального донора О (I), противошоковых жидкостей (полиглюкин, перфторан).
Эвакуация раненых второй группы осуществляется во вторую очередь.
5. Квалифицированная медицинская помощь
Проводится комплексная терапия шока в полном объеме. В процессе медицинской сортировки формируются следующие группы:
раненые в грудь, живот, а также с продолжающимся внутренним кровотечением. Эти пострадавшие вне очереди направляются в операционную;
раненые со жгутом, напряженным пневмотораксом, асфиксией направляются в перевязочную. Им проводится окончательная остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, трахеостомия;
раненые, которым показана операция, но последняя может быть отсрочена и проведена после стабилизации гемодинамики во 2-ю очередь. Они отправляются в палату интенсивной терапии;
раненые в состоянии шока, которым не показана операция, направляются в палату интенсивной терапии. После выведения из шока пострадавшие могут быть эвакуированы.
Повреждения грудной клетки относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение.
Травма груди - изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т. п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких (ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса) до тяжелых - с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %), ребра (45,5 %), сердце(7,7 %), позвоночник (5 %), значительно реже - диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи. С практической точки зрения, все повреждения груди принято делить на две группы, различающиеся по механизму травмы, патогенезу, клинической картине и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди. При сортировке больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы:
1) Больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства;
2) Больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств;
3) Больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации.
Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентгено-операционном столе. Обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Пострадавших третьей группы обследуют в приемном отделении и рентгенодиагностику выполняют в полном объеме.