Материал: Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

-характер выделений из цервикального канала (см. состояние слизистой вульвы, характеристика выделений);

-наличие морфологических элементов (эрозии, язвы): эрозия циркулярная вокруг наружного зева или располагается эксцентрично, размеры, очертания, края, форма, кровоточивость;

-наличие ovuli Nabothii.

Биманульное обследование:

-расположение тела матки: симметричное, при смещении указать локализацию: изгиб кпереди (anterflexio), кзади (retroflexio), отклонение кзади (retroversio); размеры; конфигурация; консистенция (плотная, тестоватая, мягкая); болезненность; появление боли при смещении шейки матки;

-описание придатков матки: величина, форма (в виде «тяжей», опухолевидная), консистенция, подвижность (неподвижные в спайках), болезненность;

-описание параметрия: без изменений, наличие «тяжей», инфильтратов.

2.6 Урологический статус

Наружные половые органы сформированы: правильно, имеют-

ся аномалии (удвоение уретры, гипоспадия, эписпадия и др.), искусственная деформация (инородные тела).

Состояние кожи головки, венечной борозды, крайней плоти, уздечки, тела полового члена:

-окраска: бледно-розовая, гиперемия, диффузная, очаговая;

-наличие пастозности, отека;

-выделения: вид, характер, цвет, консистенция, количество, наличие запаха;

-наличие выраженной сухости, шелушения.

Указать выраженность симптомов: сильно, умеренно, слабо. Морфологические элементы на коже головки, тела полового чле-

на (пятна, узелки, эрозии, язвы, трещины, чешуйки, корки, рубцы);

-характеристика элементов (локализация, количество, взаимное расположение, размеры, цвет, плотность, глубина, субъективные ощущения);

-баланопостит: макулярный, цирцинарный, ксеротнческий, зро- зивно-язвенный и др.

Состояние кожи, морфологические элементы, скопления выделений в перианальной области; морфологические элементы кожи

промежности, мошонки, паховых складок. Состояние уретры:

-состояние губок уретры (бледно-розовые, гиперемированы, отечны, эктропион, склеивание «губок»);

-отделяемое из уретры (указывается, сколько часов не мочился): свободно стекает, появляется при надавливании на уретру, определяется только в ложечке Фолькмана при заборе материала для исследования, описывается вид, характер, цвет, консистенция, количество выделений, наличие запаха;

-парауретральные ходы, тизоновы железы: не определяются, выражены, устья не изменены или гиперемированы, при надавливании появляется отделяемое, характеристика отделяемого;

-изменения, выявленные при пальпации уретры: ограниченные или разлитые инфильтраты, фолликулярные абсцессы, конкременты, дивертикулы (литтреит, кавернит, внутриуретральный твердый шанкр); болезненность, появление выделений, характеристика симптомов.

Характеристика лимфатических сосудов на спинке полового

члена и паховых лимфатических узлов (в виде плотного тяжа, кожа над ними изменена, с указанием цвета, болезненности).

Состояние органов мошонки:

-кожный покров мошонки: гиперемия, отечность, отсутствие нормальной складчатости, наличие инфильтратов, асимметрия мошонки;

-пальпация органов мошонки (яички, придатки, семенной канатик): форма, величина, консистенция, подвижность яичек, четкость границы между придатком и яичком, характер поверхности органа, наличие уплотнений или участков размягчения, выпота в оболочке, инфильтратов, рубцов, спаек.

Состояние предстательной железы при пальпаторном обсле-

довании:

- описывается четкость границ, величина, форма, выраженность центральной борозды, симметричность левой и правой долей, вид поверхности, консистенция;

- инфильтраты, узлы, флюктуирующие очаги, западения, конкременты, локализация и выраженность болевых ощущений (в пределах или вне границ предстательной железы).

Состояние семенных пузырьков при пальпаторном обследова-

нии (в норме могут не прощупываться, определяются выше и латеральнее предстательной железы): консистенция (мягкие, плотные), границы (четкие или иное), компактные, флюктуирующие; субъективные ощущения (чувствительные, болезненные).

Состояние бульбоуретральных желез при пальпации (в норме не прощупываются): болезненные уплотненные узлы сбоку от средней линии промежности, ниже предстательной железы.

Данные дополнительного обследования: двухстаканная проба Томпсона (определение уровня поражения уретры); уретроскопия; диафаноскопия.

2. 7 Специальный статус больного сифилисом

Данный раздел включает описание морфологических элементов сыпи с подробной их характеристикой на коже и слизистых, описание гинекологического, урологического статуса.

Рекомендуется следующая последовательность описания высыпаний н других клинических проявлений:

-слизистая ротовой полости (зев, миндалины, твердое, мягкое небо, язык, слизистая щек, десен, красная кайма губ, проявления специфического ларингита – осиплость голоса);

-кожа волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, ладоней, подошв;

-состояние волос (волосистой части головы, бровей, ресниц);

-описание высыпаний на наружных гениталиях, в области промежности, прианальной области;

-проявления сифилиса (твердый шанкр) на шейке матки;

-состояние всех доступных пальпации периферических лимфатических узлов (размеры, количество, плотность (консистенция), спаянность с кожей и между собой, болезненность, изменение надлежащей кожи);

-далее описание гинекологического, урологического статуса. При этом необходимо помнить, что локализация твердого шанкра

–это информация о пути заражения больного; необходимо выделять признаки, важные для определения длительности заболевания (оби-

лие высыпаний, группировка, размеры элементов, яркость окраски); при описании высыпаний, которые не относятся к проявлениям сифилиса, необходимо дать им интерпретацию (например, проявления чесотки, отрубевидного лишая); не допускать фраз «лимфатические узлы не изменены» и т.д.

2. 8 Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания

-этиологический диагноз;

-клиническая форма, стадия;

-осложнения (для больных сифилисом в скобках выносится клинический симптомокомплекс).

Диагноз сопутствующих заболеваний

2.9 План обследования

•Стандарт обследования основного заболевания.

•Стандарт обследования сопутствующего заболевания.

•Стандарт обследования по эпидемиологическим показаниям.

2. 10 План лечения

Медикаментозная терапия заболевания должна проводиться в соответствии со стандартами оказаниям медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федера-

ции http://www.rspor.ru/index.php?mod1=standarts3&mod2=db1

2. 11 Дневник

Указываются сутки антибиотикотерапии (для больных сифилисом), полученная доза антибиотиков.

Жалобы: указываются, прежде всего, их изменения.

Status praesens: общее состояние больного, изменения в параметрах status praesens; динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление, пульс, состояние органов брюшной полости и т.п.

Динамика status specialis:

-указывается день лечения, на который произошел полный регресс тех или иных сифилидов, исчезновение выделений, боли и др.;

-изменение размера, цвета элементов;

-изменение других параметров.

Ход лечения:

-переносимость;

-завершение приема препарата, окончание метода лечения;

-начало приема нового препарата, метода лечения;

-перечень, препаратов, методов, применение которых продолжа-

ется.

2. 12 Эпикриз

Эпикриз заполняется в следующей последовательности:

-фамилия, инициалы больного;

-возраст больного;

-лечебное учреждение, где проводилось лечение;

-отделение, где проводилось лечениe;

-дата госпитализации, дата выписки;

-полный диагноз (основной, сопутствующие осложнения);

-виды и результаты проведенных исследований;

-заключения консультантов;

-перечень использованных для лечения методов и средств (на латинском языке с указанием доз, способов применения и сроков лечения);

-динамика состояния больного в процессе лечения;

-эффективность терапии;

-побочные явления;

-результаты лечения: состояние при выписке;

-рекомендации по дальнейшему ведению больного: рекомендации включают клинико-серологический контроль, контроль излеченности инфекций, передаваемые половым путем в сроки согласно утвержденным стандартам.

34

Приложение 1

Информированное согласие пациента на обследование и ле-

чение в стационаре _______________________________________

(название учреждения)

Заполняется и вклеивается в историю болезни (амбулаторную карту) до начала лечения

Я, ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил подробное разъяснение по поводу диагноза, особенностей течения моего заболевания, вероятной длительности лечения и прогноза (вероятность успешного исхода и исхода при отказе от лечения).

Мне даны полные разъяснения по плану обследования и лечения (разъяснены возможные варианты медицинского вмешательства, связанные с ними риски и их последствия).

Яизвещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и др.).

Яизвещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Яполучил информацию об альтернативных методах лечения и имел возможность задать любые интересующие вопросы касательно заболевания и лечения, получил на них удовлетворительные ответы.

С предложенным планом обследования и лечения согласен. От предложенного плана обследования и лечения отказался.

(ненужное зачеркнуть)

«_____»____________20 __– г. ___________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

________________________________

(печать и подпись лечащего врача)

Примечание: при этом предлагаемый план обследования и лечения в любом случае («согласен», «отказался») должен быть расписан врачом в первичном меди-

цинском документе.

35

Приложение 2

Образец письменного согласия пациента на обработку его персональных данных

Я, нижеподписавшийся __________________________________

(Ф.И.О. полностью),

проживающий по адресу_________________________________

(по месту регистрации)

паспорт _______________________________________________

(серия и номер, дата, название выдавшего органа),

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ______________________________________

(название и адрес медицинского учреждения)

(далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактиче- ских целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью, и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору_ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией _____________________________________________

(название организации)

и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ___________________________

(число, месяц, год)

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон(ы) _______________________________

и почтовый адрес ______________________________________

Подпись субъекта персональных данных

______________________ __________________________

Приложение 3

Пояснения к оформлению раздела «Жалобы»

Начинать следует с вопросов: «На что вы жалуетесь?» или «Что вас беспокоит?» Очень часто больные отвечают: «Ничего не беспокоит», «Ни на что не жалуюсь».

Подобные ответы нередко связаны с тем, что больные с кожным процессом эти вопросы трактуют по-своему и считают, что врач спрашивает о боли или других неприятных ощущениях. Имеющиеся на коже высыпания больные с этими вопросами не связывают, поэтому следующими вопросами должны быть: «Есть ли у вас сыпь на теле?», «Все ли у вас в порядке с кожей, ногтями, волосами?»

Порой после двух-трех вопросов о жалобах следует попросить больного раздеться и провести осмотр. Затем вернуться к опросу. Это помогает вести опрос более целенаправленно.

Часть больных затрудняется с изложением жалоб, либо дает очень неопределенные формулировки: «Что-то есть там-то, какаято штука на …», «что-то, вот на спине нащупал», «не знаю, как вам доктор сказать» и т.д. В таких случаях предварительный осмотр позволят врачу более четко собрать жалобы и изложить их в общепринятых терминах и оборотах.

При детализации ощущений, испытываемых больными, следует задавать вопросы в такой форме, что бы они были с одной стороны поняты данным больным, в то же время не подсказывали, не внушали какой-то более предпочтительный вариант ответа.

Что бы убедиться в правильности полученного ответа, вопросы следует повторять, несколько меняя их или возвращаться к ним повторно через небольшой промежуток времени.

Рабочей точкой зрения врача должно быть сомнение в адекватности ответов.

Разбор (анализ) жалоб

Для оценки жалоб использовались следующие критерии:

-качественная характеристика жалоб;

-количественная характеристика жалоб;

-условия возникновения жалоб;

-условия прекращения жалоб;

-полнота описания жалоб.

Приводим примеры выписок из историй болезней с дальнейшим разбором.

1. Б-ой Н., 42 лет.

В истории болезни при первичном описании раздел жалоб изложен следующим образом: «Жалобы на высыпания в виде пузырьков, шелушение, сильный зуд».

Фрагменты Status spraesens: «… при аускультации дыхание жестковатое… АД 140/100 мм. рт. ст. … печень выступает на 1,5 см от края реберной дуги, симптом Пастернацкого слабоположительный…».

Status specialis. «Кожный процесс носит распространенный характер, симметричный, локализован на кистях обеих рук, преимущественно на тыльной поверхности; коже стоп, обеих ног, лица. Процесс представлен микровизикулами, с прозрачным содержимым, папулами, обилие гнойно-геморрагических корочек, микроэрозией на месте вскрывшихся везикул. Кожа в очагах застойно гиперемированных, утолщена, кожный рисунок подчеркнут. Ладони – отмечается мелкопластинчатое шелушение, микровезикулы. Брови, ресницы не изменены. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена».

«DS: Хроническая распространенная экзема, стадия обострения».

Консультирован терапевтом. Предварительный DS: Хронический гастрит. Хронический панкреатит. Мочекаменная болезнь, латентное течение. НЦД по гипертоническому типу.

Полностью сохранена орфография и стилистика автора рецензируемой истории болезни. Оформление раздела «Status specialis» также требует коррекции.

Разбор приведенных жалоб

1. Имеются нарушения качества описания жалоб. Вряд ли больной жаловался на пузырьки (их не было), т.к. в описании кожного процесса указаны микровезикулы, по всей видимости, имелись жалобы на поражения кожи в указанных локализациях в виде мокнутия, корочек, шелушения, возможно больного беспокоило чувство сухости.