Материал: Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

-отделение, в котором проводилось лечение;

-дата госпитализации, дата выписки;

-полный диагноз (основной, сопутствующие, осложнения);

-виды и результаты проведенных исследований;

-заключения консультантов;

-перечень использованных для лечения методов и средств (на латинском языке с указанием доз, способов применения и сроков лечения);

-динамика состояния больного в процессе лечения;

-эффективность терапии;

-побочные явления;

-результаты лечения: состояние при выписке;

-рекомендации по дальнейшему ведению больного: рекомендации дерматологу, включающий следующие разделы: режим, диета, общая и местная медикаментозная терапия, физиотерапия, местное лечение, санаторно-курортное лечение, рекомендации по дальнейшей трудоспособности; рекомендации другим специалистам в связи

ссопутствующей патологией;

-подпись врача.

2. Схема истории болезни пациента венерологического профиля

История болезни пациента с венерическим заболеванием должна начинаться с записи данных из направления на госпитализацию, и включать следующие сведенья: каким специалистом, из какого лечебного учреждения и когда направлен больной. На больных си-

филисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, генитальным герпесом, аногенитальными бородавками составляется экстрен-

ное извещение по форме 089/у-00 (Приложение 10).

Больной венерическим заболеванием (сифилис и гонорея) заполняет и подписывает предупреждение лицу, заболевшему венерическим заболеванием об уголовной ответственности в соответствии со статьей 121 Уголовного Кодекса Российской Федерации, а также административной ответственности по статье 58 Кодекса Свердловской области об административной ответственности (Приложе-

ние 11).

2.1 Жалобы

Внекоторых случаях жалобы могут отсутствовать у больных,

втом числе выявленных активно при различных видах профилактического обследования.

Жалобы, отражающие наличие венерических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем и возможных осложнений

Выделения

Характеристика выделений:

-вид: слизистые, гнойные, кровянистые;

-цвет: белый, серый, желтый, зеленый;

-характер: прозрачные, мутные, пенистые;

-консистенция: жидкие, густые, крошковидные, хлопьевидные, гомогенные;

-наличие запаха: «кислый», «тухлой рыбы» и др., без запаха;

-локализация: уретра, гениталии (у женщин), ректум, конъюнктива;

-количественная характеристика: обильные, умеренные, скудные;

-изменения во времени: постоянные, эпизодические, периодические, меняющиеся по интенсивности.

Факторы, провоцирующие появление или усиление жалоб:

-мочеиспускание – воздержание от мочеиспускания, в начале или в конце мочеиспускания;

-коитус;

-особенности сексуальной практики – орогенитальные, аногенитальные контакты;

-смена полового партнера;

-прием алкоголя;

-характер питания: употребление остро-соленой, сладкой пищи;

-менструация, фазы менструального цикла;

-физические нагрузки;

-простудные заболевания;

-обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;

-прием лекарственных препаратов системно или местно, антибиотиков, гормональных препаратов, контрацептивов и др.;

-стрессовые ситуации.

Боль, зуд, жжение, дискомфорт

Характеристика ощущений:

-локализация: уретра, область наружных гениталий, промежности, перианальная область, тазовые боли: разлитая боль, в области пупка, в нижней части живота (справа, слева), в надлобковой области, в области промежности (муж.), ректум;

-иррадиация боли: поясничная область, крестец, ректум, бедро, плечо и др.;

-возникновение боли: внезапное, постепенное;

-характер боли: пульсирующая, постоянная, острая, тупая;

-продолжительность и периодичность: минуты, часы, сутки, один раз в месяц и др.;

-сила боли: сильная, умеренная, слабая;

-факторы, провоцирующие появление или усиление боли.

Дизурия

Характеристика дизурии:

-частое мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию;

-терминальная гематурия;

-затруднение при мочеиспускании, прерывистая струя мочи, острая задержка мочи;

-неполное мочеиспускание;

-недержание мочи (жен.);

Высыпания

Основные группы высыпаний.

-мало дифференцированные изменения высыпаний (сыпь, поражения кожи, слизистых, покраснение, отечность, опухоль и др.);

-высыпания, относящиеся к первичным и вторичным морфологическим элементам (по частоте предъявляемых жалоб): язвы, эрозии, трещины, «бородавки», корки, гнойнички, пятна, пузырьки, шелушение и др.

Характеристика высыпаний: размеры, глубина залегания, цвет, консистенция, количество, взаимное расположение, локализация, болезненность.

Осложнения, вызванные высыпаниями: ущемление головки по-

лового члена; невозможность открытия головки полового члена.

Другие проявления болезни на коже и слизистых (выпадение во-

лос (брови, ресницы, волосистая часть головы) и др.).

Жалобы, связанные с патологией репродуктивной системы

-нарушение менструального цикла: отсутствие менструаций, уменьшение периода менструального кровотечения, увеличение кровопотери, большая продолжительность менструального кровотечения, укорочение ритма менструаций, ациклические маточные кровотечения, болезненные менструации;

-бесплодие первичное, вторичное;

-отягощенный акушерский анамнез: патология беременности, родов, послеродового периода, заболевание новорожденного;

-нарушение половой функции: временное повышение, ослабление полового влечения;

-частые поллюции, болезненные эрекции, недостаточная эрекция, импотенция;

-болезненность при коитусе, контактное кровотечение, затруднение или невозможность полового акта и др.

Соматические жалобы

Рассматриваются не только как наличие сопутствующих заболеваний, но и как возможные проявления венерических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем: поражение нервной системы, внутренних органов при сифилисе, диссеминированный гонококковой инфекции, болезни Рейтера, поражение суставов при инфекциях, передаваемых половым путем:

-нарушения общего состояния: симптомы интоксикации (повышение температуры, озноб, отсутствие аппетита и др.), симптомы психастении (быстрая утомляемость, апатия и др.);

-состояние нервной системы;

-состояние органов дыхания;

-состояние сердечно-сосудистой системы;

-состояние желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;

-состояние мочеполовой системы;

-состояние костно-мышечной системы.

2.2 Anamnesis morbi

Путь выявления больного

Самостоятельное обращение: обратился самостоятельно с жалобами, обратился самостоятельно, узнав о заболевании полового партнера.

Активное выявление:

-как половой контакт или предполагаемый источник заражения;

-как донор;

-при госпитализации в различные отделения лечебно-профилак- тических учреждений;

-при обследовании диспансерных групп в условиях женской консультации (беременные, прерывающие беременность);

-при медицинских осмотрах лиц декретированных профессий;

-по направлению милиции и др.

Специальность врача, который выявил заболевание: венеролог, гинеколог, уролог.

Длительность заболевания по различным критериям: появлению жалоб; данных конфронтации; косвенных данных (случайные половые связи, обследование на инфекции, передаваемые половым путем в прошлом).

Анализ особенностей течения заболевания:

-при установлении поздних стадий сифилиса, необходимо уточнить, замечал ли больной проявление ранних стадий заболевания, при этом следует помнить, что сифилис может протекать под маской многих заболеваний: гриппа, ангины, ларингита, токсикодермии и др.; при торпидном течении гонореи уточнить, был ли эпизод острой фазы и др.;

-описать первую локализацию высыпаний, затем – последующую с характеристикой высыпаний, быстроты и характера регресса (высыпания прошли самостоятельно или после лечения, уточнить какого);

-указать факторы, влияющие на появление или усиление симптомов;

-при выявлении инфекций, передаваемых половым путем в прошлом, для решения вопроса о рецидиве или новом заражении, следует использовать следующие критерии: качество лечения, уровень лечебного учреждения, в котором проводилось лечение амбулаторно или стационарно, какими антибиотиками; наличие подтверждающего медицинского документа; результаты контролей излеченности, динамика титра серологичеких реакций, подтверждение снятия с учета; наличие нового источника заражения и др.

Оценку диагностического периода до постановки клинического диагноза с одновременным анализом причин, обусловивших развитие той или иной формы заболевания, рекомендовано провести на основании следующих данных:

-период первичного и повторного обращений больного за медицинской помощью с указанием специальности врача и лечебного учреждения, установленных диагнозов (фиксируются диагностические, тактические ошибки), методов лечения (уточняется факт самолечения), групп препаратов (антибиотики, протистоцидные) и медицинских манипуляций при нераспознанной инфекции (ВМС и др.);

-лабораторное подтверждение диагноза, в том числе серологическими реакциями, микроскопическим, культуральным, молекулярнобиологическим методами исследования, с указанием базы лечебного учреждения, в котором проводились лабораторные исследования.

-устанавливается влияние других заболеваний: ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и др.

Причина госпитализации

Приказом Минздравсоцразвития России №151н от 16 марта 2010г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» регламентированы следующие показания для госпитализации:

-беременные, больные сифилисом, нуждающиеся в специфическом и профилактическом лечении при совместном консультировании акушера-гинеколога;

-дети, больные врожденным сифилисом;

-дети с приобретенным сифилисом до среднего школьного возраста (до 10 лет) и/или при наличии соматической патологии;

-больные сифилисом, требующие регулярного проведения лечебных процедур.

При несвоевременности госпитализации указывается причина.

2.3 Эпидемиологический анамнез

Данный раздел оформляется как составная часть анамнеза заболевания и содержит сведения, уточняющие или подтверждающие пути и сроки заражения. Определяется круг лиц, которые должны быть привлечены к обследованию и лечению.

Исключаются внеполовые пути заражения и инфицирования других лиц: гемотрансфузии, внутривенное введение наркотических препаратов, донорство.

Половой анамнез: указывается возраст начала половой жизни (в браке, вне брака); семейное положение (замужем, незамужем, разведен(а), вдов(а); количество браков; количество половых партнеров всего, в том числе, наличие случайных половых связей (с хорошо-, мало-, незнакомыми партнерами); частоту использования методов профилактики инфекций, передаваемых половым путем (постоянно, не всегда, не используют), особенности сексуальной практики (перверсии), обращение к секс услугам на коммерческой основе.

Временной период, за который собираются подробные сведение о половых партнерах, определяется стадией и клинической формой заболевания. При сифилисе первичном серонегативном – за 2 месяца, при вторичном рецидивной сифилисе – от 5 месяцев до 2 лет, при клинически выраженной гонорее – за 14 дней или последний половой партнер, если контакт был ранее, при бессимптомной гонорее

– за 90 дней.

Данные о бытовых контактах собираются при установлении возможности бытового заражения: при заразных проявлениях на слизистой ротовой полости проводится учет детей до 3 летнего возраста (независимо от локализации заразных проявлений у больных сифилисом), девочки в возрасте от периода начала менструального цикла

– бытовые контакты больных гонореей, трихомониазом.

Данные о половых и бытовых контактах записываются в истории болезни и заносятся в «Лист половых и бытовых контактов», где указывается: фамилия, имя и отчество, возраст, адрес, место работы, профессия (и другие сведения, которые помогут в розыске контакта), отношение к больному (жена, сожительница, знакомая), дата первой и последней половой связи. При случайных половых связях необходимо представить описательный портрет полового партнера. Для бытовых контактов указывается использование общих предметов личной гигиены, посуды и др.

По каждому контакту должно быть представлено заключение: патронаж какого учреждения занимается привлечением к обследованию, когда контакт назван и когда сведения переданы в патронаж, результаты обследования, диагноз, лечебное учреждение, в котором

проводится лечение (наблюдение), если контакт не разыскан – указывается причина.

Примеры оформления эпидемиологического анамнеза представлены в Приложении 12.

2. 4 Anamnesis vitae

Обстоятельства рождения Наследственность Аллергоанамнез Болезни взрослого периода жизни

В том числе социальные болезни (туберкулез, венерические, ВИЧ-инфекция, гепатиты); другие заболевания, травмы, операции; лечение в стационарах по поводу других заболеваний.

Отмечается степень стойкой утраты трудоспособности с указанием заболевания.

Акушерско-гинекологический анамнез (при необходимости обсуждается в анамнезе заболевания):

-начало менструального цикла, c указанием возраста и сроков установления регулярного цикла;

-характеристика менструального цикла: длительность кровотечения, обилие, болезненность, периодичность, регулярность;

-нарушения: аменорея, гипоменорея, олигоменорея, опсоменорея, меноррагии, метроррагии;

-дата последней менструации (больная может не знать о наличии беременности);

-количество беременностей, чем закончились: роды в срок, преждевременные, мертворождение, выкидыши (указывается в каком сроке), медицинские аборты (осложнения) с указанием дат;

-осложнения при беременности, в родах, послеродового периода, заболевания новорожденного.

Образование Профессиональный анамнез Материально-бытовые условия

Степень благоустройства квартиры (дома) с указанием количества комнат на одного проживающего; материальное положение (не-

удовлетворительное, удовлетворительное, хорошее, с указанием дохода на одного члена семьи).

Вредные привычки

Курение: с какого возраста, количество сигарет, папирос в день больной выкуривает.

Употребление алкогольных напитков: с какого возраста, частота и количество употребляемых напитков в настоящее время.

Употребление наркотических веществ: систематически, эпизодически, пробовал однократно, вид психоактивного вещества (опий, маковая соломка, марихуана, героин, гашиш и др.: доза, количество, частота приема, характер употребления (внутривенное, курение, пероральное, вдыхание паров).

Другие вредные привычки.

Судимость с указанием длительности пребывания в заключении и статьи УК РФ.

2. 5 Гинекологический статус

Наружные половые органы: сформированы: правильно (неправильно); оволосение: по женскому типу, гипертрихоз, по мужскому типу (гирсутизм).

Состояние брюшной стенки при пальпации: мягкая, безболез-

ненная, напряженная, разлитая болезненность, симптом ЩеткинаБлюмберга (положительный, отрицательный).

Характеристика паховых лимфатических узлов. Состояние слизистой вульвы (наружных половых органов):

-характеристика выделений: вид, характер, цвет, консистенция, количество, наличие запаха;

-окраска слизистой: бледно-розовая, гиперемирована диффузно, очагово, цианотично;

-особенности слизистой: пастозность, отечность; контактное кровотечение; утолщение слизистой, лейкоплакия; истончение слизистой, атрофия;

-кисты сальных желез.

Выраженность симптомов: сильно, умеренно, слабо.

Морфологические элементы на слизистой вульвы (пятна, узел-

ки, эрозии, язвы, трещины и др.) и их характеристика (локализация,

количество, взаимное расположение, размеры, цвет, плотность, глубина, субъективные ощущения).

Состояние уретры:

-состояние губок уретры: бледно-розовые, сомкнутые, гиперемированы, пастозны, отечны, наружное отверстие уретры зияет;

-изменения, выявленные при пальпации: уретра пастозная, отечная, мягкая, инфильтрированная, болезненная, появление выделений (их характеристика);

-парауретральные ходы: не определяются, выражены, их устье гиперемировано, при пальпации появляется отделяемое (характеристика отделяемого).

Состояние больших вестибулярных желез:

-не определяются, область их расположения болезненна;

-гиперемия устьев протока железы;

-изменения, выявленные при пальпации железы: инфильтрация, болезненность, наличие отделяемого после массажа железы (характеристика отделяемого);

-наличие резко болезненной неподвижной опухоли, без четких границ с гиперемией кожи, слизистой (абсцесс бартолиниевой железы);

-наличие безболезненной опухоли округлой формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами, с флюктуацией, размеры (киста).

Состояние кожи промежности, перианальной области; нали-

чие высыпаний, их характеристика.

Состояние влагалища: описание особенностей слизистой, характер выделений, наличие морфологических элементов (см. состояние слизистой вульвы, характеристика выделений). Дополнение: скопление выделений в области сводов, в области заднего свода, по стенкам влагалища соответственно описанию клиники; вульвовагиниты: макулярный, трофический, папиллярный, фолликулярный (зернистый), эрозивный, язвенный и др.

Состояние шейки матки:

-форма: коническая, цилиндрическая;

-размеры: обычные, гипертрофия, гипоплазия;

-зев: точечный, щелевидный, деформирован;

-состояние слизистой влагалищной части шейки матки;