Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии
ИС Т О Р И Я Б О Л Е З Н И П А Ц И Е Н ТА
ДЕ Р М АТ О В Е Н Е Р О Л О Г И Ч Е С К О Г О
ПР О Ф И Л Я
Учебное пособие
Екатеринбург
2012
УДК: 616.5 - 071
История болезни пациента дерматовенерологического профиля. / Н.В. Кунгуров, Ю.М. Бочкарев, М.А. Уфимцева, и др. – Екатеринбург: УГМА, УрНИИДВиИ, 2012 – 84 с.
ISBN 978-5-89895-563-2
Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Учебное пособие составлено в соответствии с Федеральными государственными требованиями к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура), утвержденными приказами Минздравсоцразвития России от 5.12.2011 г. № 1475н, № 1476н, направлено на совершенствование профессиональных навыков написания и оформления истории болезни, работы с пациентом в целом.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, обучающихся по специальности дерматовенерология.
Cоставители:
Н.В. Кунгуров – д.м.н., проф., Ю.М. Бочкарев – доц., к.м.н., М.А. Уфимцева – доц., д.м.н., Л.К. Глазкова – проф., д.м.н., И.Ф. Вишневская – доц., к.м.н., Н.П. Малишевская – проф., д.м.н., Т.А. Сырнева – проф., д.м.н., Е.В. Ютяева – асс.
М.А. Захаров – доц., к.м.н., Г.А. Ивашкевич – доц., к.м.н.
Ответственный редактор д.м.н., проф. Н.В. Кунгуров
Рецензенты:
д. м. н., проф. В.А. Охлопков д. м. н. О.Р. Зиганшин
ISBN 978-5-89895-563-2 |
©УГМА, УрНИИДВиИ, 2012 |
|
Оглавление |
|
|
|
|
|
|
Предисловие.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . |
. . . . |
. . . . . . . . . |
.5 |
|
1 Схема истории болезни пациента дерматологического профиля.. . . . . |
.8 |
||||||
1.1 |
Жалобы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . |
. . . . |
. . . . . . . . . |
.8 |
1.2Anamnesis morbi .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . |
. . . . |
. . . . . . . . . |
.9 |
|
1.3Anamnesis vitae.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . |
. . . . |
. . . . . . . . . |
13 |
|
1.4 |
Status praesens (описывается по стандартной схеме) |
.. . . . |
. . . . . . . . . |
14 |
|||
1.5 |
Status specialis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 |
||||||
1.6 |
Предварительный диагноз.. . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
18 |
1.7 |
План обследования.. . . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. |
18 |
1.8 |
План лечения.. . . . . . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
18 |
||
1.9 |
Клинический диагноз.. . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. . |
19 |
1.10 Дневник.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
19 |
|
1.11 Эпикриз.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
19 |
|
2 Схема истории болезни пациента венерологического профиля.. . . . . . |
20 |
||||||
2.1 |
Жалобы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
21 |
2.2Anamnesis morbi .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
23 |
|
2.3 |
Эпидемиологический анамнез. . . . . . . . . . . . . . . . |
25 |
|||||
2.4Anamnesis vitae.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
27 |
|
2.5 |
Гинекологический статус.. . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. . . |
28 |
2.6 |
Урологический статус. . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. . |
30 |
2.7 |
Специальный статус больного сифилисом. . . . . . . . . . . |
32 |
|||||
2.8 |
Клинический диагноз.. . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. . |
33 |
2.9 |
План обследования.. . . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. . |
. |
33 |
2.10 План лечения.. . . . . . . . . . . . |
. |
. |
. . |
. |
33 |
||
2.11 Дневник.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
33 |
|
2.12 Эпикриз.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
34 |
|
Приложение 1. Информированное согласие пациента на |
|
|
|||||
обследование и лечение в стационаре. .. . . . . . |
. . |
. . |
. . . . . |
. . . |
. . . . . . . . . |
35 |
|
Приложение 2. Образец письменного согласия пациента на |
|
|
|||||
обработку его персональных данных.. . . . . . . . . . . . . . |
36 |
||||||
Приложение 3. Пояснения к оформлению раздела «Жалобы».. . . . |
38 |
||||||
Приложение 4. Примеры оформления раздела «Жалобы».. . . . . . . . . . .41 Приложение 5. Примеры оформления раздела «Аnamnesis vitae».. . . . .43 Приложение 6. Примеры оформления раздела «Аnamnesis morbi».. . . .46 Приложение 7. Примеры оформления раздела «Status specialis».. . . . . .49
3
Приложение 8. Болезни кожи и подкожной клетчатки по МКБ-10 . . 51
Приложение 9. Клинические классификации дерматозов (атопический дерматит, красный плоский лишай, крапивница, псориаз, псориаз артропатический, экзема), оценочный лист
индекса тяжести псориаза (PASI), оценочный лист шкалы SCORAD. 64
Приложение 10. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Приложение 11. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Приложение 12. Примеры оформления раздела «Эпидемиологический анамнез». . . . . . . . . . . . . . . . 76
Рекомендуемая литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Предисловие
История болезни (статистическая учетная форма № 003/у) является юридическим документом и хранится в архиве лечебного учреждения 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа и служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагности- ческого и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения.
История болезни относится к служебным, административно – организационным документам наряду с уставами, правилами, актами, отчетами, протоколами, служебными письмами. Современный служебный документ это, прежде всего, письменный текст. История болезни в значительной степени является формализованным типом текста. В свою очередь, формализованные типы текстов - есть средство унификации и стандартизации служебных документов. Унификация оправдана с многих точек зрения. Составление унифицированного текста требует меньших затрат труда и времени. Составитель документа, работая по образцу, получает возможность сосредоточить внимание на важнейших, нестандартных аспектах информации. В унифицированном тексте автор может сразу же выделить ключевые моменты сообщения. Унифицированный текст воспринимается в 10 раз интенсивнее, чем неунифицированный.
Унификация текстов служебных документов осуществляется на основании официально принятой (ГОСТы) или узаконенной традицией формы. ГОСТы закрепляют требования к содержанию документа: его формы, расположение на поле бланка, требование к языку документа. Частью требований, предъявляемых к служебным документам, являются композиционные особенности, в том числе:
поля, абзац, нумерация, заголовки и подзаголовки, подчеркивание. В истории болезни следует соблюдать следующие размеры полей: левое – 20 мм, правое – 10 мм, верхнее и нижнее – не менее 20 мм, а также использовать абзацы, которые служат показателем перехода
4 |
5 |
от одной мысли (темы) к другой. Абзацное членение текста нередко |
или его законного представителя на медицинское вмешательство, |
сочетается с нумерацией – числовым, а также с буквенным обозна- |
которое оформляется в письменной форме, подписывается гражда- |
чением последовательности расположения составных частей текста. |
нином, одним из родителей или иным законным представителем, ме- |
Важным средством структурирования текста являются заголовки и |
дицинским работником и содержится в медицинской документации |
подзаголовки. В истории болезни таковыми являются жалобы, исто- |
пациента (Приложение 1). |
рия болезни, история жизни и др. |
Согласие на обработку персональных данных заполняется в со- |
Лицевая сторона истории болезни оформляется в приемном от- |
ответствии с ФЗ РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных дан- |
делении лечебного учреждения с указанием даты и времени госпи- |
ных” (Приложение 2). |
тализации пациента и заканчивается в момент выписки больного из |
Данное учебное пособие разработан на основе следующих зако- |
стационара лечебного учреждения. Лицевая сторона титульного ли- |
нодательных и регламентирующих документов в сфере здравоохра- |
ста истории болезни содержит следующие сведения: |
нения: федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. |
--паспортные данные; |
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Феде- |
--направительный диагноз; |
рации»; федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 г. |
--время поступления больного в приемное и лечебное отделения; |
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской |
--развернутый клинический диагноз заболевания, который уста- |
Федерации»; федерального закона “О персональных данных” № 152- |
навливается не позднее четвертого дня госпитализации; |
ФЗ от 27.07.2006; письма Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N |
--перечень непереносимых лекарственных средств; |
14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР |
--окончательный диагноз, его осложнения и сопутствующие за- |
от 4 октября 1980 г. № 1030»; приказа Минздравсоцразвития Рос- |
болевания, которые заполняются при выписке больного из стацио- |
сии от 07.07.2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных |
нара; |
требований к специалистам с высшим и послевузовским медицин- |
--дата выписки или перевода (или дата и час смерти), количество |
ским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»; |
дней, проведенных в стационаре; |
приказа Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 г. № 151н «Об |
--данные по оформлению листка нетрудоспособности за период |
утверждении порядка оказания медицинской помощи больным |
госпитализации, а также другие необходимые сведения. |
дерматовенерологического профиля и больным лепрой»; приказа |
В дальнейшем ведение истории болезни осуществляет лечащий |
Минздравсоцразвития от 23.04.2010 г. № 210н «О номенклатуре спе- |
врач пациента под контролем заведующего отделением. |
циальностей специалистов с высшим и послевузовским медицин- |
История болезни в целом и все ее разделы должны содержать |
ским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения |
максимально полную информацию о проведенных лечебно-диагно- |
Российской Федерации»; приказа Минздравсоцразвития России от |
стических мероприятиях, осуществляемых во время пребывания па- |
23.07.2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного |
циента в стационаре. |
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, |
Все записи в истории болезни должны быть читабельными, чет- |
раздел «Квалификационные характеристики должностей работников |
кими, лаконичными. За правильность и точность записей в истории |
в сфере здравоохранения»; стандартов оказания медицинской помо- |
болезни врачи и медицинские сестры несут юридическую ответ- |
щи больным дерматозами и инфекциями, передаваемыми половым |
ственность. |
путем (стационарной и амбулаторно-поликлинической), утвержден- |
В соответствии со ст. 20 ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ |
ные приказами Минздравсоцразвития России; клинических реко- |
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», |
мендаций Российского общества дерматовенерологов и косметоло- |
необходимым предварительным условием медицинского вмешатель- |
гов России (2010 г.). |
ства является информированное добровольное согласие гражданина |
|
6 |
7 |
1.Схема истории болезни пациента дерматологического профиля
1.1 Жалобы
Разделы жалоб:
•жалобы, отражающие заболевания кожи и слизистых (высыпания, болезненные ощущения, другие проявления болезни);
•cоматические и другие жалобы.
Жалобы, отражающие заболевания кожи и слизистых
Высыпания
Основные группы высыпаний:
--малодифференцированные наименования высыпаний: сыпь, высыпания, поражения кожи (слизистых), покраснение, припухлость, отечность, опухоль и др.;
--жалобы на высыпания, относящиеся к первичным элементам: пузырьки, пузыри, гнойнички, волдыри, пятна и др.;
--жалобы на высыпания, относящиеся к вторичным элементам: корки, корочки, трещины, шелушения, язвы, язвочки, рубцы и др.;
--другие проявления: утолщения кожи, истончение кожи и др. --Характеристика высыпаний:
--размер: мелкие, крупные, с маковое зерно, с горошину и т.п.; --цвет: багровые, красные, синие; --количество: единичные, умеренное количество, обильные;
--консистенция: мягкие, плотные, твердые; --локализация: по всему телу, по всему телу, кроме (указать лока-
лизацию), локальные (указывается область).
Болезненные ощущения
Болезненные ощущения, связанные или несвязанные с высыпаниями и другими проявлениями дерматоза: боль, болезненность, зуд, жжение, другие неприятные ощущения (чувство ползания мурашек, онемение и т.п.).
Характеристика ощущений:
-интенсивность: сильное (нестерпимое), умеренное, слабое;
-локализация: по всему телу, по всему телу, кроме (указать локализацию), локальные (указывается область);
-изменение по времени: постоянные, эпизодические (указывается частота), периодические (указывается частота), меняющиеся по интенсивности;
-факторы, влияющие на характер этих ощущений (провоцирующие возникновение, усиление, ослабление данных ощущений).
Другие проявления болезни
Указывается характеристика других проявлений болезни на коже и/или слизистых оболочках: повышение потливости, сухость, жирность, изменение ногтей, выпадение или изменение волос, неприятный запах и т.д.
Соматические и другие жалобы
Указываются соматические и другие жалобы, в том числе установленные при активном расспросе по системам, а именно:
-нарушения общего состояния: озноб, жар, слабость, недомогание, снижение работоспособности;
-состояние нервной системы;
-состояние органов дыхания;
-состояние сердечно-сосудистой системы;
-состояние желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;
-состояние мочеполовой системы;
-состояние костно-мышечной системы.
Пояснения по методике сбора жалоб описаны в Приложении 3. Примеры оформления жалоб приведены в Приложении 4.
1. 2 Anamnesis morbi
Разделы anamnesis morbi:
•описание начала болезни;
•описание течения болезни до данного обострения;
•постановка диагноза;
•лечение за весь период болезни до данного обострения;
•описание данного обострения;
•госпитализация.
Описание начала болезни:
-период начала заболевания: год, сезон, месяц, число, часы;
-локализация первых высыпаний;
8 |
9 |