Курсовая работа: Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при гипертонической болезни

- определение скорости клубочковой фильтрации в мл/мин/1,73 м2 (снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о нарушении функции почек.

- определение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия часто наблюдается при АГ, в том числе у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, и является самостоятельным фактором риска поражения почек).

- наличие белка в моче в утренней или суточной порции - для определения функции почек.

- при отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД рекомендуется использование количественных методов для выявления микроальбуминурии.

- проведение микроскопии мочевого осадка для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.

- пациентам с АГ и избыточной массой тела или ожирением и/или при уровне шлюкозы в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л и более рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина.

5. Инструментальные методы исследования рекомендуются всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишений.

Оценка состояния органов мишений чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, тактику лечения.

- ЭКГ рекомендуется всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка и других поражений сердца.

- ЭКГ-тест с нагрузкой ( физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется пациентам с АГ и нарушением ритма и проводимости сердца (по данным анамнеза, физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).

- Эхо-КГ для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, диастолической дисфункции, дилатации левого предсердия и других поражений сердца.

- УЗИ почек для оценки их размеров, структуры и врождённых аномалий.

- исследование глазного дна с целью исключения геморрагий, экссудатов, отёка соска зрительного нерва, рекомендовано всем пациентам с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжёлым течением ГБ и высоким общим ССР.

- внеофисное измерение АД (СКАД и/или СМАД) рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установление типа, выявления эпизодов гипотонии, контроля за АГТ и максимально точного прогнозирования ССР (пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. СМАД проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

6. Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска.

- у пациентов с АГ без ССЗ, ХБП и диабета может быть рекомендована стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE). ( Приложение____).

- всем пациентам с АГ, особенно из группы умеренного риска, рекомендуется с целью выявления ПОМ, поскольку есть данные о том, что ПОМ является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE. При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишений, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только факторы риска. Риск возрастает с увеличением числа ПОМ.

Или

Критерии стратификации риска:

Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишений и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Таблица Стратификация риска у пациентов с АГ

Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска ( мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения огранов-мишений и/или сопутствующих заболеваний. иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД. Риск развития сердечно-сосудитых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органов мишений ( гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, Эхо-КГ, протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л, генирализованное или очаговое сужение артерий сетчатки) независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания ( стенокардия и/или перенесённый ИМ, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённый мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия 3-4 степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития ССо в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Уровень ССР у ряда пациентов может быть выше, чем он определён по представленной системе стратификации:

- при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов);

- у пациентов с повышенным уровнем ТГ, фибриногена;

- у пациентов с аутоиммунными и другими воспалительными заболеваниями;

- у пациентов с фибрилляцией предсердия;

- у пациентов с психическими заболеваниями;

- у пациентов с синдромом обструктивногоапноэ во время сна.

При формулировке диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, ССР. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трёхстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишений. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

1.3 Основные принципы лечения гипертонической болезни

Основая цель лечения людей с гипертанической болезнью состоит в максимальном снижении риска развития осложнений. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР, предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности ПОМ, а так же лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний.

1. Немедикаментозное лечение.

Показано всем больным. Основные меры немедикаментозного воздействия при АГ - диета (приложение ___), снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность.

- Диета: ограничение употребление поваренной соли (менее 6 г/сутки); ограничение углеводов и жиров; увеличение содержания в диете ионов калия может способствовать снижению АД; отказ или значительное ограничение приёма алкоголя.

- Физическая активность циклического типа (при отсутствии показаний со стороны сердца, сосудов ног, ЦНС) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормалзовать его. При этом рекомендуют проводить умеренное и постепенное дозирование физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения, а так же изометрические усилия.

- Другие методы: психологические ( психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапия ( электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры, фитотерапия ( плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, цветки бессмертника и т.д)

Для эффективности лечения пациенту разъясняют особенности болезни ( болезнь нельзя вылечить, но АД можно эффективно снижать), длительность течения ( хроническое у большинства пациентов), характер поражения органов-мишений, возможные осложнения при отсутствии надлежащего контроля АД. Следует проинформировать пациента об эффективных современных антигипертензивных средствах, позволяющих добиться нормализации или снижения АД у 90-95% больных, к которым прибегают при отсутствии эффекта от немидекаментозной терапии.

2. Медикаментозная терапия.

Основные принципы медикаментозной терапии можно сформулировать в виде трёх тезисов:

- начинать лечение мягкой АГ следует с малых доз лекарственных средств; артериальный гипертония стратификация риск

- следует использовать комбинацию препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия;

- нужно использовать препараты длительного действия ( действующих в течение 12-24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения АГ применяют 6 основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, альфа-адреноблокаторы. Кроме того на практике широко используют препараты центрального действия, комбинированные средства

2. Участие м/с в диагностическом процессе

Таблица 1. Определение индекса массы тела