Материал: toksoplazmoz

5.признаки внутриутробной инфекции, выявленные антенатально При подозрении на ВТпроводят следующий комплекс обследований: Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов определение в сыворотке крови СРБ и других белков острой фазы рентгенография грудной клетки при дыхательной недостаточности, УЗИ головного мозга и КТ – при неврологической симптоматике;

определение активности в крови гепатоспецифических энзимов и уровня билирубина при гепатомегалии осмотр офтальмологом

люмбальная пункция показана, если у больного есть любая неясная неврологическая симптоматика

ДиагнозЛабораторные« врожденныйисследованиятоксоплазмоз. »новорожденных чаще всего основывается на клинических подозрениях плюс данных серологических тестов. .Однако в большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно. Верификация диагноза « врожденный токсоплазмоз» достаточно сложная задача.. Прямое выделение возбудителя требует инокуляции крови, биологических жидкостей, плацентарной ткани мышам. Методика не является легкодоступной .

Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфицирования и остаются позитивными неопределенно долго. Ig М появляются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но в отдельных случаях могут персистировать до 2 лет, затрудняя дифференциальную диагностику острой и перенесенной ранее инфекции Лабораторная диагностика включает в себя 1. Выделение возбудителя из крови, цереброспинальной жидкости

2.Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя при помощи ПЦР

3 Серологическое исследование сыворотки крови новорожденного и матери одновременно и в динамике через 2 недели количественно на Ig M и Ig G к токсоплазмам методом ИФА (или иммунохемилюминисцентным методом) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе (для Ig G – в МЕ/мл, для Ig M – в условных единицах, в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки); При увеличении титра антител Ig G у ребенка через 10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе Положительный Ig М тест указывает на острую инфекцию, но выявляется не во всех случаях ВТ, а в некоторых требует подтверждения. Токсоплазматический серологический профиль (ТСП) включает ИФА Ig М , Ig А ELISA, Ig Е ELISA и АС/HS (дифференциальная агглютинация)

Для этиологической верификации дополнительно могут использоваться (при возможности выполнения) определение авидности IgG к токсоплазмам, ПЦР (кровь, ликвор), иммуноцитхимическое исследование для обнаружения антигенов токсоплазм с использованием моноклональных сывороток (кровь, ликвор)

Первичное обследование выполняется в максимально ранние сроки жизни (в родильном доме). При переводе новорожденного в отделение патологии новорожденных (детской больницы, перинатального центра и др.) результаты исследований, выполненных в родильном доме, вносятся в переводной эпикриз с обязательным указанием даты забора биологических образцов, порогов

чувствительности тест-систем и контактной информации лабораторий, проводивших исследование.

Если первичное обследование в родильном доме не выполнено, оно должно быть проведено в отделении патологии новорожденных в течение первых суток после поступления больного. При этом следует учитывать, что повторные лабораторные исследования целесообразно выполнять в той же лаборатории, где были выполнены первичные.

Если в родильном доме по результатам наблюдения матери во время беременности установлен документированный острый токсоплазмоз (или такую возможность нельзя было исключить), или проводилась медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза (независимо от степени обоснованности ее проведения), или выявлялись антенатальные признаки врожденных инфекций, но клинических проявлений манифестной формы острого или хронического врожденного токсоплазмоза у новорожденного в период пребывания в родильном доме не выявлено, мать и ребенок выписываются под наблюдение педиатра и инфекциониста поликлиники. В выписном эпикризе максимально подробно указываются результаты проведенных исследований (или даты забора биологических образцов с указанием – «в работе») с указанием порогов чувствительности серологических реакций и контактная информации лабораторий, выполнявших исследования.

Если в этих ситуациях окончательный диагноз не сформулирован в родильном доме (исследования не проводились или их результаты не были получены), в рекомендациях по выписке указывается необходимость обследования новорожденного и реализации динамического наблюдения в амбулаторных условиях для исключения/подтверждения субклинической формы острого ВТ, а так же хронического и латентного врожденного токсоплазмоза.

В этом случае верификация (исключение) врожденного токсоплазмоза осуществляется амбулаторно специалистами детской поликлиники (педиатр, инфекционист) на основании исследований уровней специфических антител и авидности Ig G в сыворотке крови, результатов ПЦР и ИЦХ в доступных биологических субстратах, выполненных в динамике. При невозможности выполнить ПЦР- и ИЦХ-исследования и недостаточной информативности динамических серологических исследований для дополнительного обследования ребенок должен быть направлен в учреждение, осуществляющее полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями, (определенное локальными руководящими документами).

Другие лабораторные и инструментальные исследования (биохимические, лучевые и т.д.) на амбулаторном этапе выполняются по клиническим показаниям.

КритерДиагноздиагностики«Врожденныйврожденногоострый токсоплазмоза, манифестная. форма» устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания , Ig Mновв количестверожденномув 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток), ЛИБО положительной ПЦР или выявлении антигенов токсоплазм методом иммуноцитохимии в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор), или тахизоитов токсоплазм методом прямой микроскопии.

При отсутствии специфических Ig M, отрицательных результатах ПЦР, иммуноцитохимического исследования диагноз может быть верифицирован

отсутствием снижения величины специфических Ig G в сыворотке крови ребенка при их определении ввозрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%) или сероконверсии (появлении и нарастании специфических Ig M) при условии выполнения исследования в ОДНОЙ и ТОЙ ЖЕ лаборатории, ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ методом.

Если у ребенка выявляются резидуальные явления врожденного токсоплазмоза, перенесенного внутриутробно (атрофия зрительных нервов, стабильная гидроцефалия, микрофтальм и т.д.) диагноз формулируется как «врожденный хронический токсоплазмоз, ремиссия (обострение), с резидуальными явлениями (какими именно)»

Диагноз «Врожденный латентный токсоплазмоз» устанавливается в случаях, когда по результатам динамического наблюдения ребенка (к концу первого года жизни), у которого была документирована субклиническая форма врожденного острого токсоплазмоза, отсутствуют клинические признаки врожденного токсоплазмоза и резидуальные явления, специфические Ig M, а ПЦР – отрицательна (величина и авидность Ig G, результат ИЦХ не имеют значения.)

При выявлении признаков реактивации инфекции (новые очаги хориоретинита, субфебрилитет, персистирующий лимфаденит) устанавливается диагноз « хронический токсоплазмоз, обострение».

Диагноз «врожденный токсоплазмоз» не может быть установлен на основании однократного выявления у ребенка первого года жизни специфических Ig G любой авидности.

ЛечАнтенатальнаяие врожденноготерапиятоксоплазмоза.

Этот вид терапии рекомендуется рядом клинических протоколов зарубежных стран Лечение острого материнского токсоплазмоза уменьшает риск потери плода и вероятность развития врожденной инфекции. В настоящее время в РФ антенатальная терапия врожденного токсоплазмоза не проводится в связи с отсутствием регистрации рекомендуемых лекарственных средств.

Постнатальная терапия

ОрганизационныеЛечение аспекты

новорожпредварительногоенных с манифестнойформойивродолжноденногобыть начатоостр госразу жетоксоплазмозапосле постановкипроводится стационарныхдиагнозаусловиях, не дожидаясь результатов этиологической верификации заболевания.

В условиях родильного дома выбор первоочередной и комплексной терапии определяется состоянием ребенка и с учетом клинико-лабораторных показателей. Ребенок должен быть переведен в отделение патологии новорожденных (детской многопрофильной больницы, регионального перинатального центра – в зависимости от принятой в регионе практики) в максимально возможные ранние сроки.Лечение на амбулаторном этапе проводится специалистами поликлиники (педиатр, инфекционист – обязательно, другие специалисты – при наличии показаний) с учетом установленного окончательного диагноза, рекомендаций родильного дома, специалистов отделения патологии новорожденных,

сформулированных в соответствующих выписках, а так же специалистов перинатальных центров или других учреждений, определенных локальными руководящими документами, осуществляющих полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями).

Новорожденный не нуждается в изоляции, может быть госпитализирован в любое отделение детского стационара (в зависимости от выраженности нарушений функций органов и систем), текущая и заключительная дезинфекция, противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся.

Специальных рекомендаций по организации питания и режиму при токсоплазмозе нет, они определяются наличием и степенью выраженности нарушений со стороны органов и систем.

ЭтиотропнаяЭтиотропнаятерапиятерапиядолжна быть начата в родильном доме (отделении патологии новорожденных) без лабораторной верификации диагноза при условии наличия у новорожденного клинических проявлений манифестной формы острого токсоплазмоза, доказанного острого токсоплазмоза у матери во время беременности В остальных случаях этиотропная терапия не рекомендуется до этиологической верификации заболевания Специфическая терапия токсоплазмоза должна быть проведена в каждом случае

врожденного токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже в случае субклинического или латентного течения инфекции.

дня, ибо период полувыведения препарата из организма – около 100 часов. назначают в дозе 50–100 мг/кг/сут. в 2 или 4 приема внутрь. Для

предотвращенияСульфадим з гематологической токсичности хлоридина и сульфадимезина три раза в неделю даютфолиевую кислоту внутрь или парентерально в дозе 5 мг (оптимально 10 мг лейковорина).

На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на

рибосомах возбудителя, учитываются также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

(ровамицин) – 1–1,5 месячный курс в дозе 100 мг/кг/сут., разделенной наСпирамицин2 приема, внутрь.

Эритромицин обладает меньшей активностью против токсоплазм, чем спирамицин. Клиндамицин 30мг/кгсут Ко-тримоксазол (при отсутствии этих препаратов, а также при невозможности

энтерального их назначения) – из расчета 30 мг сульфаметоксазола и 6 мг триметоприма на кг массы тела в сутки внутривенно в 2 приема (продолжительность – не более 14 суток, под контролем количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов через день); Имеются комбинированные препараты фансидар, метакельвин, содержащие в 1 таблетке25 мг пиримидина и 500мг сульфадоксина.

В настоящее время другие препараты при врожденном токсоплазмозе не используют. Бисептол (бактрим) эффективен при экспериментальном токсоплазмозе, но в клинике эффект его не доказан.

ПреднизолонН обходимостьв дозеназначения1,0 мг/кг/суткортикостероидов., разделенной на дваостаетсяприема, внутрьспорным(утромвопросоми

днем) назначают при доказанном активном воспалительном процессе (при наличии белка в ликворе более1г/дл и активном хориоретините, угрожающим нарушению зрения) до его стихания (до снижения уровня белка в ЦСЖ до 1 г/л или до регрессии активного хориоретинита). Прежде чем отменить препарат, дозу снижают постепенно.

Младенцы, получающие пириметамини сульфадиазинтребуютеженедельного контроля клинического анализа крови,включая тромбоциты.

4. Здоровые детибез убедительныхсерологических доказательств наличия

4-х недельный курс хлоридина и

сульфадимезинаматериво время, далеебер менностикурс спирамицина: и в – в зависимости от

инфекции, но сдоказанным активным приобретдальнейшемнным токсоплазмозом у

Джонсона), токсический эпидермонекролиз (синдром Лайелла).

олигурия, анурия, кристаллурия, гематурия из-за токсического нефроза; тошнота, рвота, боли в

Побочные эффектысульфаниламанемиядныхпрепаратов:

животе, стоматит; гемолитическая и повышение уровня непрямого билирубина в крови ; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;