Материал: toksoplazmoz
почве. Алиментарным путем ооцисты попадают в кишечник промежуточных хозяев- |
||||||
травоядных , плотоядных животных и человека. В результате неполового деления |
||||||
образуется тахизоит- паразит, размером 4-7 ммк.,способный мигрировать и |
||||||
размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), |
||||||
где быстро формируются псевдоцисты Размножающиеся паразиты заполняют |
||||||
пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления |
||||||
называются псевдоцистами. Они не имеют собственной оболочки. Пораженные |
||||||
клетки разрушаются, освободившиеся паразиты проникают в здоровые клетки, где |
||||||
вновь формируются псевдоцисты , |
а также могут распространяться гематогенно |
|||||
или лимфогенно по всему организму.. Выраженность воспалительных изменений в |
||||||
тканях бывает разной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим |
||||||
фиброзом и кальцинацией ткани. При адекватном иммунном ответе тахизоиты |
||||||
трансформируются в брадизоит это форма паразита , формирующая внутри клетки |
||||||
цисты ( скопления токсоплазм, окруженных дополнительной собственной |
||||||
оболочкой). В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в |
||||||
состоянии vita minima , активизируясь в случае значительного снижения |
||||||
иммунитета.. |
|
|
|
|
|
|
Клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивают надежную пожизненную |
||||||
защиту от повторного инфицирования и активации брадизоитов, находящихся в |
||||||
цисте. Иммуногенез, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за |
||||||
счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита, такой |
||||||
иммунитет называется нестерильным. Промежуточные хозяева (овцы, крупный |
||||||
рогатый скот и свиньи) могут иметь цисты в тканях, органах и скелетных мышцах. |
||||||
Эти цисты остаются жизнеспособными в течение всей жизни хозяина. Человек |
||||||
заражается |
при |
употреблении |
плохо приготовленного мяса, содержащего |
|||
тканевые цисты, или |
попадания спорулированных ооцист из почвы с немытыми |
|||||
овощами, фруктами, зеленью, либо непосредственно от кошки.. Есть сообщения о |
||||||
передаче токсоплазмоза через загрязненные воды, переливание препаратов крови, |
||||||
донорство органов. Передача инфекции плоду осуществляется трансплацентарным |
||||||
путем. Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, |
||||||
вызывает воспаление. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов |
||||||
является наличие лишь альтеративного её компонента, отсутствие реакции |
||||||
фибробластов. У плода в раннем фетальном периоде, наряду с альтеративным, |
||||||
имеется пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к развитию |
||||||
избыточного склероза. У плода в поздний фетальный период отмечают уже все 3 |
||||||
компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и |
||||||
сосудистый, хотя последний еще выражен слабо), но нет плазматической реакции. В |
||||||
следствии |
этого |
исходы ВУИ |
могут быть различными: от прерывания |
|||
беременности и гибели плода до латентного течения инфекции у ребенка после |
||||||
рождения. |
|
|
при |
|
|
обнаруживаются признаки |
анемии, геморрагии в серозные оболочки, дилятация полостей сердца, очаги |
||||||
Патоморфологически |
|
врожденн м токсоплазмозе |
|
|||
пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, гиперплазия лимфатических узлов, полнокровие головного мозга. В пораженных тканях выявляются очаговые некрозы, диффузная или гранулематозная пролиферация ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарные или плазмоклеточные инфильтраты. По периферии некротических очагов обнаруживаются паразиты (тахизоиты).
Нарушается развитие больших полушарий головного мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга и облитерация подпаутинных пространств
приводят к развитию гидроцефалии. в коре головного мозга, подкорковой области появляются очаги некроза и обызвествления. Характерно продуктивное воспаление вещества головного мозга и его оболочек, нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают очаги некробиоза в сетчатой оболочке с образованием гранулем в сосудистом тракте (продуктивно-некротический эндофтальмит).
КлассификацииМКБ-10: врожденного токсоплазмоза
Р37.1 – Врожденный токсоплазмоз Клиническая классификация (критерии – см. ниже).
Врожденный острый токсоплазмоз (клинические формы): манифестная форма (с указанием ведущих проявлений)
− субклиническая форма (с указанием способа верификации диагноза). Врожденный− хронический токсоплазмоз (периоды):
обострение, ремиссия; − с резидуальными явлениями (с указанием таковых), без резидуальных явлений− .
Врожденный латентный токсоплазмоз.
КлиническаяПервичнаякартинатоксоплазменная инфекция у детей и взрослых, не имеющих ИДС, обычно является бессимптомной, хотя у незначительного количества людей наблюдаются лихорадка, недомогание и лимфаденопатия (обычно шеи), мононулеозоподобный синдром с сыпью и увеличением печени. У одного или менее процентов инфицированных T. gondii латентные цисты, находящиеся в сетчатке и хориодной оболочке глаза, могут реактивироваться, приводя к воспалительным повреждениям и нарушению зрения.
Врожденный токсоплазмоз может проявляться в неонатальном периоде, в течении первых нескольких месяцев жизни, а также в виде поздних осложнений или рецидивов инфекции. Заболевание может протекать с явной клинической картиной генерализованной инфекции или изолированными поражениями ЦНС, глаз. В большинстве случаев встречается субклиническая форма болезни. Поздние последствия прежде всего связаны с поражением ЦНС и глаз .Классическая триада токсоплазмоза- обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, диффузная внутричерепная кальцификация.
Тяжесть врожденного токсоплазмоза определяется инвазирующей дозой токсоплазм, количеством поступивших от матери к плоду протективных антител и периодом беременности, в котором произошло заражение.
Клиническаякартиназаболевания неимеетпатогномоничныхпризнакови во многом сходна спроявлениямидругих врожденных инфекций.Клиникаварьирует от тяжелыхпораженийкоторые могутпривести к смертельномуисходу, до отсутствияклиническихпроявлений уноворожденного.Основными клиническими проявлениями тяжелого ВТявляются гидроцефалия, задержка умственного развития,хориоретинит, кальцификаты головного мозга,гепатит, пневмония,
миокардит, миозит.
Согласно Red Book (2015) 70-90% новорождённых с врожденным токсоплазмозом –
асимптоматичны, хотя у большинства из них в дальнейшем (через несколько месяцев или лет) появляются расстройства зрения (у 85% - специфический ретинит), слуха, неврологические проблемы. Неонатальные клинические признаки включают: макулопапулезную сыпь, генерализованную лимфаденопатию, гепато-, спленомегалию с кальцификатами, желтуху, тромбоцитопению, последствия внутриутробного менингоэнцефалита – гидро- или микроцефалию, хориоретинит, судороги, глухоту, аномальный состав ликвора.
Классические симптомы, характерные для перенесенного внутриутробного токсоплазмоза (гидроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит и гепатоспленомегалия), встречаются лишь у 3% детей с доказанным в дальнейшем врожденным токсоплазмозом.
энцефалопатия с олигофренией, гидроцефалия, внутричерепнаяПоздние осложнениягипертензия: , подострый и хронический энцефалит, арахноидит, эписиндром и/или эпилепсия, глухота, поражения глаз вплоть до слепоты – микрофтальм, хориоретинит, увеит; лимфаденит, длительная лихорадка или субфебрилитет. У 85% детей с бессимптомным в периоде новорожденности течением развиваются заболевания глаз с поражением сетчатки.
У детей от матерей с высоким титром антитоксоплазменных антител во время беременности – повышен риск развития шизофрении
ВДиагностикадиагностикеврожденноговрожденной токсоплазменнойтоксоплазмоза винфекцииа т натальномсуществуетпериодетри.аспекта: диагностика у беременной, пренатальная диагностика и постнатальная диагностика.
Учитывая неспецифичность клинических проявлений инфекции во время беременности, диагностика её представляетопределенные трудности и возможна лишь при сочетании клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования, Клинико-инструментальные включают в себя, прежде всего, методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы и УЗИ плода. Состояние барьерной функции плаценты в значительной мере определяет возможность развития инфекции и количество попавшего плоду инфекционного агента. Известно, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает риск развития генерализованной формы ВУИ при наличии хронического очага инфекции у беременной или при остром инфекционном заболевании у нее.
Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на серологических методах – определение титра антител против токсоплазмы с помощью РСК, ИФА. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен. Отсюда принципиально важным является выявление либо до беременности, либо на ранних ее сроках женщин, серонегативных, ибо именно они cоставляют группу высокого риска ВУИ у плода. Серонегативным беременным женщинам необходимо проводить динамическое серологическое исследование каждые 8-12 недель вплоть до конца беременности. Выявление антител в крови беременной женщины должно дать ответы на приведенные вопросы: имеется ли иммунитет, есть ли острая или недавняя инфекция, имеется ли сероконверсия.
Если в крови беременной выявлены Ig M-антитела, то это могут быть следующие ситуации:
*острая или недавно перенесенная инфекция, значимая для беременности; |
|||||
*затихающая (подострая) инфекция, перенесенная до беременности; |
|||||
*увеличение уровня специфических Ig M-антител из-за нового интестинального |
|||||
контакта с токсоплазмой или клинически значимое реактивирование; |
|||||
*Неспецифическая Ig M -реакция. |
|
|
|
|
|
Антитела класса Ig M остаются до 6-го месяца от начала заболевания, а Ig G-антитела |
|||||
появляются с 6-8 недели . |
|
|
то чаще они являются показателями |
||
Если выявляются только Ig G-антитела, |
|||||
нестерильного иммунитета. Редкие случаи активации процесса ( чаще |
|||||
хориоретинита) сопровождаются нарастанием титра антител класса Ig G. При |
|||||
диагностике инфекции учитываются высокие титры антител и нарастающие при |
|||||
повторных исследованиях с интервалом 2-4 недели. |
|||||
В сложной ситуации необходимо использовать методы прямого выявления |
|||||
возбудителя или антител к специфическимР-18 антигенам брадизоитов (форма |
|||||
паразита в цистах), которые позволяют дифференцировать острую фазу от |
|||||
«затухающей» инфекции. Метод ELISA позволяет выделить специфические антитела |
|||||
к возбудителю (Ig М) путем иммуносорбентной энзимной методики. |
|||||
Дополнительным критерием сроков инфицирования может быть определение |
|||||
свойств IgG-антител: |
|
(степень специфического родства активного |
|||
центра к антигенной детерминанте) и |
|
|
(степень прочности связывания |
||
|
аффинности |
|
|
|
|
молекулы антитела с молекулой антигена). |
|
||||
|
|
|
авидности |
|
|
Исследование хориона ( биопсия хориона)- культуральный метод, ПЦР диагностика; |
||
нвази наяпренатальнаяд агност ка |
|
|
Исследование околоплодных вод (амниоцентез)- ПЦР диагностика; |
||
Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез)- ПЦР диагностика и |
||
серологическое исследование |
|
|
Абсолютное показание к проведению пренатальной диагностике - острая |
||
токсоплазменная инфекция у беременной и УЗ- признаки, позволяющие |
||
предположить повреждение плода. |
|
|
Относительное показание - острая токсоплазменная инфекция убеременной и |
||
нормальные данные УЗИ плода. |
|
|
При проведении пренатальной диагностики следует учитывать следующие |
||
моменты: |
|
|
*Со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 |
||
недель (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов) |
||
*Амниоцентез проводят не ранее 16 недельбеременности. |
||
*Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и |
||
сульфадиазином (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов). |
||
Инвазивная пренатальная диагностика связана с определеннымриском для плода |
||
Метод |
Срок беременности на |
Превышение риска |
|
момент проведения |
потери беременности по |
|
|
сравнению с |
|
|
популяционным(%) |
Биопсияхориона |
10+ |
0,5 – 1,0 |
Амниоцентез |
16+ |
0,25 – 0,5 |
Кордоцентез |
18+ |
2 |
Косвенными признаками ВТ в антенатальном периоде является обнаружение кальцификатов, гидроцефалии, микроцефалии, асцита, гепатоспленомегалии, выраженной задержки внутриутробного развития при ультразвуковом исследовании, выполняемом на 18-20 неделях гестации (II-2-B).
В антенатальном периоде диагноз устанавливается на основании документирования первичного заражения во время беременности (II-2-B), обнаружения в амниотической жидкости тахизоитов токсоплазм, генома или специфических Ig M (редко), в крови плода (кордоцнтез, кровь из пуповинной вены)
– тахизоитов, генома (II-2-B).
В РФ подозрение на врожденную инфекцию не является основанием для проведения амниоцентеза.
Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются сонографические признаки повреждения плода, с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности. При настойчивом желании женщины пролонгировать беременность, а также при отсутствии УЗ-признаков повреждения плода- до родов проводят курсы терапии – с момента постановки диагноза и до 15 недель беременности- только РОВАМИЦИН (СПИРАМИЦИН) 3г/кг сут, затем с 16 по 36 неделю беременности (независимо от предшествующей терапии ровамицином) проводится 4-недельная комбинированная терапия: сульфадиазин 4г/ сут., пириметамин 25 мг / сут., лейковарин 10-15 мг/сут. чередуя с 4 недельными курсами терапии ровамицином. С 36 недель беременности во избежание конкурентно-зависимой гипербилирубинемии сульфаниламиды отменяют. Специфическое лечение должно быть прекращено за 3 недели дородов.
Лечение беременнойна 60 % снижает риск врожденноготоксоплазмоза.
Диагностика врожденного токсоплазмоза у новорожденного.
Общие положения Диагноз врожденного токсоплазмоза обосновывают совокупностью
анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Обследованию подлежат новорожденные из группы высокого риска ВУИ. Показания к лабораторно- инструментальному обследованию для исключения/верификации врожденного токсоплазмоза у детей 1.наличие у новорожденного клинических признаков врожденной инфекции безотносительно к возможной этиологии;
2.документированный острый токсоплазмоз у матери во время беременности независимо от наличия/отсутствия клинических проявлений заболевания у ребенка; 3.признаки паразитарного поражения последа при патоморфологическом
исследовании, а также выявление антигенов токсоплазм в последе иммуногистохимическим методом, генетического материала возбудителя методом ПЦР