Материал: toksoplazmoz

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

доказательств

рандомизированныхРКИ с очень низким рискомконтролируемыхсистематическихисследованийошибок(РКИ), или

или РКИ с низким риском систематических ошибок

систематических ошибок

случайВысококачественные-контроль или когортныхобзоры исследованийслучай. -контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

когортныеили систематическихисследованияошибоксо средними среднейрискомвероятностьюпричиннойэффектов смешивания

взаимосвязи

высокимошибок ирискомсреднейэффектоввероятностьюсмешиванияпричиннойили систематическихвзаимосвязи

серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,

использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус

экспертов.Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались



Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если

же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

СокращенияПосле редакции окончательного текста

Терминыи определения

В данных клинических рекомендациях использованы следующие термины, определения и сокращения

– паразитарное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточнымТокс плазмозпаразитом , характеризующееся тесной зависимостью клинических проявленийToxoplasmaиgondiiсостояния иммунной системы человека. У иммунокомпетентных лиц заболевание, как правило, протекает без субъективных проявлений и не оказывает значимого влияния на качество жизни. При наличии иммунного дисбаланса (иммунодефицита) токсоплазмоз может протекать с признаками интоксикации, лимфаденита, гепатолиенального синдрома, нарушений функции ЦНС, поражением других органови систем различной степени выраженности, вплоть до летальных исходов.

является результатом трансплацентарной передачиВрожденныйвозбудителятоксоплазмозот матери к плоду припервичном заражении женщины после наступления зачатия, а также при вторичной паразитемии, развивающейся у ранее инвазированных токсоплазмами иммунокомпрометированных беременных (как правило, больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД).

В период новорожденности заболевание может протекать в манифестной и

субклинической форме, формируя в дальнейшем латентное или хроническое течение, в последнем случае – с более высокой частотой рецидивов и обострений, особенно – в пубертатном возрасте.

ВведениеТоксоплазмоз относится к немногочисленным заболеваниям человека, возбудители которых были открыты задолго до того, как была установлена их связь с патологией человека.

Французские исследователи К. Николь (Ch. Nicolle) и Л. Монсо (L. Manceaux) во время экспедиции в Тунисе (1908 г.) обнаружили у грызунов

новый микроорганизм, который получил впоследствии родовоеStenodactylusназвание gondii (от полулунной формы бесполой стадии развития taxon – дуга, plasmon –

формаToxoplasma, фр.) и видовое – – от названия грызунов. Итальянский ученый А.Сплендор (A. Splendoregondii) в том же году обнаружил этот микроорганизм у кроликов в Южной Америке.

В 1923 г. И.Янку (I. Yanku) привел первое описание клинических проявлений токсоплазмоза у человека и посмертно выделил возбудителя из сетчатки глаза новорожденного. В 1938 г. группа американских исследователей (Э.Вольф (A. Wolf), Д.Кауэн (D. Cowen), Б. Пэйдж (B. Page)) доказала возможность трансплацентарной передачи инфекции и в 1939 г. смогла прижизненно выделить токсоплазмы от больного ребенка.

Токсоплазмы обнаружены на всех материках и континентах, в том числе в тех регионах, где не проживают животные семейства кошачьих, являющиеся окончательными их хозяевами. Это обусловлено эволюционно сформировавшейся способностью паразита длительно (и, вероятно, пожизненно) персистировать в организме промежуточных хозяев. Токсоплазмы поражают до 400 видов животных и птиц, миграция которых обеспечивает повсеместное распространение возбудителя.

Общее число случаев ВТ в мире оценивается в 190 тысяч случаев заболевания ежегодно.

Эпидемиология

По оценкам ВОЗ число лиц, инвазированныхтоксоплазмами, превышает 1,5 млрд. человек, пораженность населения на разных территориях колеблется от 14 до 90%, составляя в среднем около 35%. Минимальная зараженность отмечается в США, Англии, странах Северной Европы – 15-17%, низкая, на уровне 25%, - в Новой Зеландии, Австралии, средняя – 35-50% во многих странах Азии, Африки, Америки и Европы, в том числе – в Российской Федерации и странах СНГ. Практически субтотальная инвазированность населения отмечена во Франции и на Магадаскаре

(более 85%).

Ежегодно острый токсоплазмоз первично переносят 3% популяции и более в странах с высокой пораженностью населения, в «благополучных» и «относительно благополучных» по токсоплазмозу странах Северной Европы, Великобритании и США – менее 1%.

Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами, и не подвергающихся адекватной термической обработке. Кроме того, возможна трансплацентарная передача возбудителя и заражение при трансплантации органов.

Заражение при трансплантации органов наступает, если донорские органы содержат цисты токсоплазм, а реципиент является неиммунным. Более высокий риск заражения наблюдается при трансплантации сердца, печени, почек и легких. Вероятность заражения неинвазированного реципиента при трансплантации органов от инвазированного донора составляет более 90 % Известны случаи заражения токсоплазмами в лабораториях при работе с этими

микроорганизмами. Заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен. Фактов заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств даже у больных с генерализованными, формами токсоплазмоза не выявлено Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным, половым путем, при

использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, заболевание не передается трансмиссивно.

Частота врожденного токсоплазмоза , в целом, оценивается в 1,5 случаев на каждую тысячу живорожденных. Более высокий показатель (до 3,0 на 1000) характерен для стран Южной Америки, Среднего Востока и регионов с низкими доходами населения.

Трансплацентарное поражение плода может наступить только при заражении матери во время данной беременности. При повторных беременностях трансплацентарной передачи возбудителя не происходит. Число серонегативных беременных женщин в России составляет 20-40-%. Во время беременности инфицируется около 1% беременных., которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду.. Риск ВТ и его тяжесть зависят от срока заражения беременной Так при заражении матери в первом триместре беременности риск инфицирования плода составляет всего 13-17%, , но при этом у 75% инфицированных имеются тяжелые формы заболевания. (гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоретинит). Хотя такие плоды тяжело повреждены, но у них не отмечается аномалий закладки органов- либо инфекция эмбриона ведет к выкидышу в ранние сроки, либо возбудитель переходит от матери к плоду после окончания периода эмбриогенеза. Риск инфицирования плода при заболевании матери в 3-м триместре беременности 75- 80% с бессимптомным течением болезни у 90% инфицированных новорождённых

ToxoplasmaПатофизиологияgondii.— кокцидийный паразит, широко распространенный в природе. Основным хозяином паразита являются представители семейства кошачьих, которые инфицируются, поедая зараженных мышей и других животных. Токсоплазмоз существует в трех формах: тахизоит, циста и ооциста, при этом первая является инвазивной, а вторая - латентной формой. В эпителии кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Ооцисты существуют только у кошек Кошки могут начать выделять ооцист с калом через 7-14 дней после заражения. Ооцисты длительное время ( 1год и более) сохраняются в