Для меньшего количества пациентов (13%) характерны умеренное применение агрессивных действий при разрешении трудностей, стремление проанализировать возникшую проблему, самостоятельно ее решить, отмечаются способность адекватно оценить ресурсы среды и получить социальную поддержку, склонность прилагать усилия по созданию положительного значения ситуации, что указывает на сохранные стороны личностномотивационной сферы исследуемых пациентов.
В основе выявленных патопсихологических особенностей лежат резидуальные негативные шизофренические симптомы, дающие целостную картину так называемого «дефекта личности»: снижение активности, эмоциональная сглаженность, слабость инициативы, обедненность невербальной коммуникативности, социальная дезадаптированность, явно недостаточно критическая оценка своего заболевания и связанная с этим сложность целостного критического осмысления сути и последствий инкриминируемого деяния, в том числе неадекватность понимания роли и позиции своего «Я» в конкретной ситуации противоправного деяния.
На следующем этапе исследования был проведен кластерный анализ шкал каждой из психодиагностических методик, далее проверялись связи психодиагностических кластеров с кластерами по данным структурированной беседы для выявления отношения к болезни и к ООД. С этой целью был проведен кластерный анализ с использованием метода Уорда (Ward's method) и метрики Сити-Блок (City-block Manhattan). Группирующая кластеризация переменных позволила определить и содержательно наполнить типологию отношения к общественно опасному деянию больных шизофренией в условиях принудительного лечения с учетом отношения пациентов к болезни и их психологических характеристик.
В результате кластеризации данных было получено три кластера, объединивших типы отношения к общественно опасному деянию, к болезни и результаты по психодиагностическим кластерам (рис. 2).
Рис. 2. Кластерный анализ результатов структурированной беседы (отношение к болезни и к ООД) и психодиагностики
Тип «Отрицание и болезни, и ООД» характеризуется неадекватным отношением к болезни, отрицанием каких-либо ее проявлений, отсутствием потребности в лечении, эмоциональных переживаний, связанных с наличием болезни, формальностью в согласии с мнением лечащего врача-психиатра по поводу лечения из страха негативных последствий, формально доброжелательными отношениями с медицинским персоналом отделения с целью скорейшей выписки. Для больных шизофренией характерна низкая способность распознавать психопатологическую симптоматику, что ведет к неспособности как прогнозировать, так и контролировать собственное состояние; непонимание причин ухудшения самочувствия и необходимости лечения приводит к самовольному прекращению приема лекарств. Отношение к своему противоправному поведению, т.е. к совершенному ООД, характеризуется отсутствием переживания чувств вины и сожаления за совершенное деяние, переживанием чувства обиды на других лиц, склонностью перекладывать ответственность за содеянное на других лиц, например родственников, соседей, полицию, что обусловлено экстернальным локусом контроля, т.е. склонностью полагать, что происходящие события являются результатом действия внешних сил - случая, других людей, а также приписывать ответственность за все события внешним факторам - другим людям, случаю, судьбе. Выраженное использование стратегии «конфронтация» указывает на недостаточность регуляции волевого компонента деятельности больных шизофренией, склонность к малоконструктивным формам реагирования с тенденцией к аффективным вспышкам, внешнеобвиняющим реакциям, трудностям адекватного восприятия социального контекста окружающего.
Индивидуально-психологические особенности типа «Отрицание и болезни, и ООД» представлены психопатическими чертами возбудимого типа, ригидностью, нетерпеливостью, склонностью к риску, непосредственностью в проявлении чувств, трудностями в соблюдении норм поведения, риском проявления спонтанной активности, направленной на реализацию сиюминутных побуждений, что предопределяет риск социальной дезадаптации и повторных ООД больными шизофренией. Патохарактерологические особенности больных шизофренией, связанные с когнитивными и аффективными нарушениями, обусловливают снижение произвольной и осознанной саморегуляции, сужение поведенческого репертуара. Это сопряжено с ограниченной способностью к формированию правильных представлений о заболевании и совершенном ООД на эмоциональном, интеллектуальном и мотивационном уровнях.
Второй тип - «Отрицание болезни и частичное признание вины в ООД» - характеризуется неадекватной оценкой своего психического состояния, отрицанием проявлений психопатологической симптоматики. Отношение к своему противоправному поведению (отношение к совершенному ООД) выражается в отсутствии переживания чувств вины и обиды, склонности обвинять в совершении деяния алкоголь, наркотики.
Для этого типа характерны негативное отношение к пребыванию в психиатрическом стационаре на принудительном лечении, отрицание необходимости назначенных мер медицинского характера, безразличие к своему будущему вследствие совершенного ООД. Для мышления характерны снижение уровня обобщения и относительная сохранность его эмоционального компонента, что отражается в незначительном использовании атрибутивных и метафорических образов, преобладании конкретных, индивидуально-значимых образов. Индивидуально-психологические особенности представлены склонностью к импульсивным поведенческим реакциям, низкой подчиняемостью и подчеркнутой независимостью. Неспособность больных шизофренией к формированию адекватных представлений о совершенном общественно опасном деянии на эмоциональном, интеллектуальном и мотивационном уровнях обусловлена аффективными, когнитивными нарушениями.
Третий тип - «Осознание и болезни, и ООД» - характеризуется критичностью к своему психическому состоянию, ориентацией в лечении на мнение лечащего врача-психиатра, тенденцией следовать указаниям врача, пониманием необходимости лечения в психиатрическом стационаре, переживанием чувства тревоги по поводу возникновения проявлений болезни, доброжелательными отношениями с медицинским персоналом отделения. Для этого типа характерен интернальный локус контроля, т.е. склонность интерпретировать значимые события как результат собственной деятельности, объясняя своим поведением, способностями, чертами личности. Индивидуально-психологические особенности данного типа представлены импульсивностью, раздражительностью, злопамятностью, своеобразием установок и суждений, чувствительностью к любым элементам межличностного взаимодействия, подозрительностью, склонностью воспринимать внешнюю среду как враждебную с готовностью к асоциальным поступкам и нарушению норм, установленных в социуме.
Для этого типа характерно критичное отношение к своему противоправному поведению (совершению общественно опасного деяния), которое обусловлено переживанием чувств вины и сожаления за совершенное деяние, переживанием чувства обиды на себя за содеянное, склонностью считать справедливым назначенное принудительное лечение в психиатрическом стационаре и видеть его положительное влияние на будущее. психодиагностический криминальный шизофрения
Адекватное отношение к болезни и ООД указывает на относительную сохранность мотивационно-личностной и эмоциональной сферы пациентов, сохранность критических, прогностических способностей. Наличие чувств вины и сожаления о содеянном ООД свидетельствует о том, что поведение пациентов опосредовано процессами самосознания - негативная самооценка в виде чувства вины приводит к угрызениям совести, что может служить тормозящим механизмом повторных ООД.
Выделенная в данном исследовании типология указывает на необходимость дифференцированной направленности психологического сопровождения больных шизофренией на принудительном лечении с целью формирования адекватного отношения к своему психическому заболеванию и к совершенному противоправному деянию.
Заключение
Данные, полученные в ходе проведенного исследования, способствуют пониманию и осмыслению целостного восприятия имеющегося психического заболевания больными шизофренией и их отношения к совершенному общественно опасному деянию во взаимосвязи с их психологическими характеристиками.
Анализ типов отношения к болезни и общественно опасному деянию, их взаимосвязь с психологическими характеристиками свидетельствуют о том, что сочетание таких характеристик, как неадекватная самооценка, экстернальный локус контроля, отсутствие чувства вины в связи с совершенным деянием, отрицание психического расстройства как отсутствие осознания болезни, негативное отношение к принудительному лечению, обусловливает отсутствие терапевтического альянса и приверженности лечению, что является фактором риска дальнейшей криминализации больных шизофренией и может явиться предиктором повторных общественно опасных деяний.
Сочетание таких характеристик, как интернальный локус контроля, черты импульсивности, склонность к осознанию и переживанию чувств вины и сожаления за совершенное ООД, переживание чувства обиды на себя за содеянное, адекватное отношение к своему психическому состоянию, положительное отношение к принудительному лечению, способствует благоприятному прогнозу в лечении и получению положительных результатов при осуществлении психологического сопровождения.
Выявленная типология позволяет определить специфику психологического сопровождения больных шизофренией на принудительном лечении.
Наибольшее внимание в аспекте психологического сопровождения и профилактики общественно опасного поведения уделяется отношению пациентов к заболеванию и совершенному общественно опасному деянию, а также их индивидуально-психологическим особенностям.
Проведенное нами специальное исследование целостного отношения к своему психическому состоянию, к совершенному общественно опасному деянию больных шизофренией с криминальным анамнезом, их патопсихологических характеристик - преморбидных личностных особенностей, совладающего поведения, самооценки, уровня субъективного контроля и степени их сохранности и измененности в соответствии с конкретной психопатологической структурой - показывает, что осуществление психологического сопровождения, направленного на восстановление критики как способности пациента адекватно реагировать на болезнь, осознавать значимость совершенного противоправного деяния и факта пребывания на принудительном лечении, а также способности прогнозирования последующих социальных событий невозможно без учета этих особенностей.
В целях успешной реабилитации пациентов в рамках психологического сопровождения психокоррекционное воздействие направлено на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферу, в первую очередь на повышение мотивации к лечению, выработку адекватного отношения к болезни, совершенному ООД, на смягчение дезадаптивных и криминогенных поведенческих стереотипов, изменение психологических характеристик, которые выступают внутренними детерминантами противоправного поведения. К этим психологическим характеристикам относятся отношения, личностные принципы и нормы, индивидуально-психологические особенности, а также такие интегративные психические образования, как самооценка и уровень субъективного контроля. Существенным фактором успешной реабилитации является достижение комплайенса как способности следования пациентом предписанному ему режиму лечения, приему назначенных лекарств и проведению реабилитационных мероприятий.
Литература
1. Яхимович Л.А., Макушкина О.А. Клинические аспекты общественной опасности больных шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018. № 2 (99). С. 70-76. DOI: 10.26617/1810-3111 -2018-2(99)-70-76.
2. Котов В.П., Мальцева М.М. и др. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре : руководство для врачей. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2010. 345 с.
3. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22, № 3. С. 11-14.
4. Макушкина О.А., Котов В.П., Мальцева М.М. и др. Система профилактики общественной опасности психически больных в России в 2006-2013 гг. (динамика показателей и анализ эффективности) : аналит. обзор. М. : ФМИПН им. В.П. Сербского, 2015. 192 с.
5. Булыгина В.Г. Психосоциальная реабилитация во время принудительного лечения в психиатрическом стационаре // Российский психиатрический журнал. 2006. № 2. С. 12-17.
6. Казаковцев Б.А., Букреев Н.В., Булыгина В.Г., Малкин Д.А. Проблемы профилактики повторных общественно опасных действий психически больных // Судебная психиатрия: профилактика противоправного поведения лиц с психическими расстройствами / под ред. В.В. Вандыша. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2011. Вып. 8. С. 100-109.
7. Булыгина В.Г., Березкин А.С., Козлов Т.Н., Макурина А.П. Психологические и клинико-социальные характеристики пациентов, реализующих различные виды агрессии в стационаре (гендерный аспект) // Психология и право. 2015. Т. 5, № 3. С. 3750. DOI: 10.17759/psylaw.2015050304.
8. Юрьева Л.Н. Реабилитация больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния. Киев : Укр. НИИ социал. и судеб. Психиатрии ; Днепропетровск : Днепропетр. гос. мед. акад., 1996. 146 с.
9. Мамайчук И.И. Методологические и методические проблемы судебно-психологической экспертизы // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Сер. 12. 2011. Вып. 3. С. 196-206.
10. Спасенников Б.А. Общественно опасные деяния больных психическими расстройствами // Вестник института: преступление, наказание, исправление. 2012. № 4 (20). С. 8-11.
11. Kopelowicz A., Liberman R.P. Integrating Treatment with Rehabilitation for Persons With Major Mental Illnesses // Psychiatric Services. 2003. Vol. 54. P. 1491-1498. DOI: 10.1176/appi.ps.54.11.1491.
12. Monahan J. An Actuarial Model of Violence Risk Assessment for Persons with Mental Disorders // Psychiatric Services. 2005. Vol. 56. P. 810-815. DOI: 10.1176/appi.ps.56.7.810.
13. Nedopil N. Prognosen in der forensischen Psychiatrie - ein Handbuch for die Praxis // Lengerich : Pabst Science Publisher, 2005.
14. Foussias G. Prediction of longitudinal functional outcomes in schizophrenia: the impact of baseline motivational deficits // Schizophrenia. Researsh. 2011. Vol. 132 (1). P. 24-27. DOI: 10.1016/j.schres.2011.06.026.
15. Feeney A. Dangerous severe personality disorder // Advances in Psychiatric Treatment. 2003. Vol. 9. P. 349-358. DOI: 10.1192/apt.9.5.349.
16. Livesley W.J. The relevance of an integrated approach to the treatment of personality disordered offenders // Psychology, Crime and Law. 2007. Vol. 13 (1). P. 27-46. DOI: 10.1080/10683160600869734.
17. Maden T. Dangerous and severe personality disorder: Clinical and legal implications // Psychiatry. 2005. Vol. 4 (3). P. 23-25. DOI: 10.1383/psyt.4.3.23.62445.
18. Ntounas P., Katsouli A., Efstathiou V., Pappas D., Chatzimanolis P., Touloumis C., Papageorgiou C., Douzenis A. Comparative study of aggression - Dangerousness on patients with paranoid schizophrenia: Focus on demographic data, PANSS, drug use and aggressiveness // International Journal of Law and Psychiatry. 2018. Vol. 60, Sep.-Oct. P. 1 DOI: 10.1016/j .ijlp.2018.06.001.