При проведении беседы, направленной на выявление субъективных переживаний, связанных с совершением противоправного деяния, у пациентов отмечались непоследовательность суждений при анализе совершенного ООД, противоречивость высказываний, недостаточная критичность в оценке своего поведения.
Интересным представляется отношение пациентов к факту привлечения к уголовной ответственности и ограничения свободы, что требует определенного понимания и осознания того, что криминальное поведение было обусловлено психическим заболеванием, поэтому и повлекло за собой невменение ответственности за ООД. Постановка диагноза, подтверждение наличия психического расстройства комиссией экспертов могут являться для пациента неким оправданием, помогающим согласовать привычные представления о собственном «Я» с криминальными действиями и снижающим личную вину и ответственность за совершенное деяние. Факт помещения пациента в психиатрическую больницу, в закрытое психиатрическое отделение, по-разному понимается и оценивается пациентами: одни относятся к этому как к своеобразной замене тюремного заключения, что можно трактовать как формальное отношение к пребыванию в стационаре; другие - как к освобождению от уголовного наказания, что отражает позицию выгодоприобретения; третьи связывают свое пребывание в психиатрической больнице непосредственно с возникновением у них психического заболевания, что можно отнести к сохранности критических способностей к своему состоянию и поведению. Содержание понятия «принудительное лечение вследствие совершения ООД» большинством пациентов в полном объеме не осмысляется.
Многомерный анализ сопряженности ответов на вопросы структурированной беседы показал:
- среди пациентов, которые не переживают чувства вины, обиды в связи с совершенным ООД, большинство не способны адекватно относиться к содеянному, что выражается в непонимании причин пребывания в психиатрическом стационаре на принудительном лечении и отрицательном к нему отношении (критерий Пирсона Хи-квадрат = 35,5; достигнутый уровень значимости p = 0,0001); это обусловлено снижением эмоциональной сферы, проявлением эмоциональной холодности, отсутствием способности к сопереживанию, эмпатии, что характерно для эмоциональной сферы пациентов с данным психическим заболеванием;
- положительное отношение пациентов к пребыванию на принудительном лечении определяется не только осознанием совершенного общественно опасного деяния, но и пониманием причин нахождения в психиатрическом стационаре на лечении (критерий Пирсона Хи-квадрат = 37,2; достигнутый уровень значимости p = 0,0001), что указывает на относительную сохранность критики, способности к опосредованию и контролю своих действий, это свидетельствует о сохранности личностно-мотивационной сферы;
- пациенты, переживающие чувство вины в связи с содеянным, способные признавать свою роль в совершении общественно опасного деяния, адекватно относятся к пребыванию на принудительном лечении и назначенному лечению (критерий Пирсона Хи-квадрат = 37,2; достигнутый уровень значимости p = 0,0001), что указывает на относительную сохранность их критических и прогностических способностей;
- неспособность больных шизофренией адекватно оценивать и осознавать свою роль в совершении ООД обусловлено расстройствами мыслительной деятельности, нарушающими целенаправленность мышления и смыслообразование, к ним относятся резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм при сохранности операционной стороны, свойственные данному психическому заболеванию.
С целью определения групп пациентов в соответствии с их отношением к общественно опасному деянию был проведен кластерный анализ результатов структурированной беседы, выявляющей отношение к ООД исследуемых пациентов, по методу Уорда. По результатам кластерного анализа было получено три кластера: «Перекладывает ответственность на других за ООД», «Отрицает совершение ООД», «Признает свою роль в ООД», - которые представлены авторами в более ранних работах [20]. Выявленная типология отношения к совершенному ООД больных шизофренией позволяет дифференцированно подойти к определению мишеней психологического воздействия в процессе психологического сопровождения принудительного лечения.
Исследование особенностей мыслительной деятельности (методики «Пиктограмма», «Исключение предметов») данной выборки пациентов показало, что в первую очередь у них отмечаются нарушение мотивационного компонента мышления в виде резонерства, разноплановости, снижение критичности и эмоциональной наполненности суждений. Помимо этого, отмечается искажение процесса обобщения по типу актуализации латентных, несущественных личностно-значимых признаков. Отмечаются признаки формальности ассоциативных связей, отдаленность ассоциативных связей, неравномерность темпа продуцирования ответных ассоциаций, своеобразие ассоциативных образов, неадекватная символизация, фрагментарность ассоциативных образов, усложненность формулировок, слияние буквального и переносного смыслов, элементы слабости критических способностей, склонность к субъективным интерпретациям, привнесение субъективно значимых переживаний в методику.
У большинства пациентов (66,7%) отмечается незначительное использование атрибутивных, графических и метафорических образов с преобладанием конкретных, фрагментарных, геометрических и формальных образов над индивидуально-значимыми в методике «Пиктограмма», что свидетельствует о снижении процессов обобщения и эмоциональной обедненности мышления. Меньшему количеству пациентов (33,3%) характерно использование индивидуально-значимых образов в методике «Пиктограмма», что свидетельствует об относительной сохранности эмоционального компонента мышления. Больные шизофренией чаще используют конкретные образы в пиктограмме, реже - атрибутивные образы. В сравнении с показателями нормы такие пациенты меньше используют графические символы, метафорические образы, у них отмечаются нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения. Нарушения личностного смысла и селективности информации лежат в основе психопатологических проявлений, с этим механизмом связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа.
Своеобразие восприятия противоправного деяния исследуемых пациентов связано с наличием психопатологической симптоматики, тенденцией к созданию некорригируемых концепций, бредовых конструкций, а также руководством в собственном поведении сугубо субъективными принципами, которые отражаются в содержании бреда, галлюцинаций и характеризуют психическое расстройство. Наличие бреда, параноидных состояний ведет к патологическому восприятию и осмыслению событий внешнего мира, а также к соответствующему поведению в нем и отражается в трансформации мотивационной сферы. Деятельность приобретает особое содержание, и прежде всего оказывается затронутым смыслообразование, а все события и факты приобретают особое значение. Данные особенности мышления отражаются в формировании отношения к своему деянию и заболеванию. Это проявляется в искажении фактов совершения деяния, отрицании своей роли в совершении ООД, эмоциональной холодности к совершению противоправного поступка, своеобразии интерпретации совершенного ООД.
С целью определения индивидуально-психологических особенностей пациентов данной выборки проведен анализ результатов личностного опросника MMPI. Анализ результатов показал, что для 27 (45%) пациентов характерен профиль в пределах нормативных показателей 40-60 Т-баллов с выраженными шкалами «паранойя» и «психопатия». Эти пациенты характеризуются нетерпеливостью, склонностью к риску, трудностями в соблюдении норм поведения, высоким уровнем притязаний, непосредственностью в проявлении чувств, активной личностной позицией, в структуре мотивационной направленности - преобладанием мотивации достижения, уверенностью и быстротой в принятии решений. Отмечаются риск проявления спонтанной активности, направленной на реализацию сиюминутных побуждений вопреки здравому смыслу и интересам окружающего социума, тенденция к противодействию внешнему давлению, склонность ориентироваться преимущественно на собственное мнение и сиюминутные побуждения. Для большинства - 35 (55%) пациентов - характерен пикообразный профиль с повышением Т-баллов до 75 с выраженными шкалами «психопатия», «паранойя», «шизофрения». Подъем шкал 4, 6, 8 до 75 Т-баллов можно интерпретировать как наличие у большинства обследованных пациентов заостренных личностных черт, в значительной мере определяющих их поведение. Подобные показатели свидетельствуют о сниженной социальной адаптации и значительных нарушениях межличностных контактов, импульсивности, нарушении прогнозирования последствий своих поступков, неприятии социальных и правовых норм и требований, ригидности, высоком уровне агрессивности, наличии аффективных установок, которые не позволяют изменить стереотип поведения. Повышение по шкале 8 при имеющемся профиле выявляет своеобразие восприятия, установок и суждений, в связи с которыми любые жизненные ситуации оцениваются необъективно, ряд элементов игнорируется или искажается; ухудшение прогноза последствий своих поступков за счет оторванности от социальной реальности, невозможность интериоризации моральных и правовых норм; потребности реализовываются в своеобразном и непредсказуемом поведении. Такой профиль свойственен личностям с преступными тенденциями, импульсивным, раздражительным, жестоким, со скрываемой тревогой, злопамятным, со своеобразием установок и суждений, чувствительным к любым элементам межличностного взаимодействия, подозрительным, воспринимающим внешнюю среду как враждебную.
Высокие значения шкал свидетельствуют о том, что обследованные пациенты в повседневной жизни стараются ориентироваться при выборе моделей поведения на собственные установки, взгляды, убеждения и ценностные ориентации. При этом отдельные установки и убеждения могут встраиваться в фабулу бреда, негативно влияя на социальное функционирование, что характерно для больных шизофренией. Особенности личности этих пациентов обусловлены преломлением их системы отношений через призму хронического психического заболевания, которое приводит к противоправному поведению.
Следующей задачей исследования являлось изучение особенностей самооценки больных шизофренией, совершивших ООД, которая является важной интегральной характеристикой личности, показателем отношения к самому себе. Проведенное обследование с помощью теста «Самооценка» показало, что адекватная самооценка (45-74 балла) наблюдалась у 20,6% пациентов, низкая самооценка (менее 45 баллов) с неуверенностью и недооценкой собственных сил - у 17,4%; завышенная (75-100 баллов) с нечувствительностью к своим ошибкам, неудачам, замечаниям, советам окружающих - у 62% пациентов. Полученные данные о самооценке больных шизофренией свидетельствуют о том, что для большинства пациентов данной выборки характерны переоценка своих возможностей, неадекватность оценки своего состояния, снижение критичности к своему психическому состоянию в целом.
Полученные результаты завышенной самооценки в группе больных шизофренией объясняются особенностями их восприятия окружающей действительности и неадекватной оценкой себя, своих способностей. Переоценка себя, своих возможностей с опорой на собственные суждения и ориентацией при выборе моделей поведения на собственные установки, сочетающиеся с социальной дезадаптацией, обусловленные психическим заболеванием, наличием психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинаций, может являться предиктором противоправного поведения.
Перечисленные особенности самооценки свидетельствуют о нарушении критичности в мотивационной сфере, сочетающемся со снижением способности сообразовывать свои цели со своими возможностями (неадекватность выбора слишком трудных или слишком легких целей, повышенная тревожность, неуверенность в своих силах, неадекватность оценки достигнутого, ошибочность прогноза). Нарушения самооценки и самосознания (тенденция к изоляции, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия) входят в шизофренический симптомокомплекс, характерный для данных пациентов.
В результате исследования особенностей локуса контроля у данной выборки пациентов, который является показателем взаимосвязи между отношением человека к самому себе и к окружающему миру, были получены следующие данные. Проведенный анализ данных методики «УСК» показал, что высокий уровень общей интернальности характерен для 43 (69%) пациентов. Высокий уровень интернальности больных шизофренией связан с тем, что все свои проблемы и неудачи они принимают на свой счет, а наличие психопатологической симптоматики (бредового конструкта в симптоматике заболевания) обусловливает их склонность обвинять в происходящем окружающих людей. Экстернальный локус контроля отмечается у 19 (31%) пациентов. Пациенты с экстернальным локусом контроля не в состоянии принять проблемы и неудачи на свой счет, они обвиняют в них окружающих людей. Пациенты склонны трактовать события своей жизни как результат стечения случайных обстоятельств. Они относят собственные успехи к «везению», а неудачи - к неблагоприятным обстоятельствам. Такие пациенты зачастую перекладывают ответственность за совершение общественно опасного деяния и нарушение собственного здоровья на так называемые «внешние силы», чей-то злой умысел, что может быть обусловлено фабулой бреда (бред преследования, бред отношения) в контексте данного психического заболевания.
При исследовании особенностей совладающего поведения больных шизофренией в условиях принудительного лечения было выявлено, что основными копинг-стратегиями явились «конфронтация» - 45 (73%), «дистанцирование» - 40 (66%), «бегство-избегание» - 31 (50%). При выраженном предпочтении стратегии «конфронтация» у испытуемых наблюдаются импульсивность в поведении, враждебность, трудности планирования действий, прогнозирования их результата, неоправданное упорство, а также агрессивные действия. Копинг - действия при этом теряют свою целенаправленность и становятся преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения. Для пациентов характерно использование приемов переключения внимания, отстранения, обесценивания, а также отвлечение от трудностей за счет субъективного снижения их значимости и степени эмоциональной вовлеченности в них, что объясняется эмоциональной обедненностью таких больных.
В силу расстройств мыслительной сферы больные шизофренией не способны осмыслить и адекватно оценить стрессовую ситуацию. Большинство пациентов (87%) характеризуются применением агрессивных действий при решении возникающих трудностей, стремлением отстраниться и отдалиться от проблемы, ограниченностью в контактах и нежеланием обращаться за помощью к окружающим. Это связано с нарушением коммуникативной сферы при шизофрении, неспособностью устанавливать контакт с окружающими, поддерживать с ними отношения, недостаточностью понимания нюансов в межличностных отношениях, трудностями принятия однозначных решений в повседневной жизни из-за двойственности социальных оценок реальных ситуаций, что, в свою очередь, приводит к социальной изоляции и дезадаптации.