a Томский государственный университет
b Томская клиническая психиатрическая больница
c Научно-исследовательский институт психического здоровья ТНИМЦ
Типология отношения к болезни и общественно опасному деянию больных шизофренией во взаимосвязи с психологическими характеристиками
А.В. Пенявскаяа,b Пенявская Анастасия Владимировна - клинический психолог Томской клинической психиатрической больницы; соискатель кафедры генетической и клинической психоло-гии Томского государственного университета., Э.И. Мещеряковаа Мещерякова Эмма Ивановна - доктор психологических наук, профессор кафедры генетической и клинической психологии Томского государственного университета. , И.Я. Стояноваа,с Стоянова Ирина Яковлевна - доктор психологических наук, ведущий научный со-трудник отделения аффективных состояний Научно-исследовательского института психического здоровья ТНИМЦ; профессор кафедры психотерапии и психологического консультирования Томского государственного университета.
Россия, Томск
Аннотация
Поднимается проблема субъективной реальности больных шизофренией, в которой отражены особенности целостного восприятия имеющегося психического заболевания и их отношения к совершенному общественно опасному деянию (ООД) через призму психологических характеристик.
Представлены данные эмпирического исследования, проведенного с помощью структурированной беседы и ряда психодиагностических методик. В результате исследования определены типы отношения к болезни и ООД: первый тип - «Отрицание и болезни, и ООД», второй тип - «Отрицание болезни и частичное признание вины в ООД», третий тип - «Осознание и болезни, и ООД». Выявленная типология способствует дифференцированному подходу в психологическом сопровождении принудительного лечения больных шизофренией с криминальным анамнезом.
Ключевые слова: больные шизофренией; общественно опасные деяния (ООД); отношение к болезни; отношение к ООД; типология отношения к болезни и к ООД; психологические характеристики; принудительное лечение; психологическое сопровождение; реабилитация.
Введение
Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными имеет большое социальное значение и относится к актуальным проблемам психиатрии и клинической психологии как в части поиска путей повышения точности прогноза противоправного поведения, так и в дальнейшей дифференциации реабилитационных мероприятий [1-3]. Социальная опасность этих больных определена психопатологической симптоматикой, патопсихологическими особенностями, преобладанием тяжелых агрессивных действий против личности по сравнению с преступлениями психически здоровых лиц. Это, с одной стороны, обусловливает необходимость решения проблемы защиты общества от опасных действий психически больных, а с другой - требует разработки и совершенствования реабилитационных мероприятий во время принудительного лечения, сочетающих в себе медицинские и психологические аспекты [4-6].
Наибольшее число исследовательских работ и методических разработок посвящено психосоциальной терапии и реабилитации при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, что обусловлено распространенностью этого заболевания среди лиц, совершивших ООД, поступающих на принудительное лечение в психиатрический стационар [7-12]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению больных шизофренией, совершивших ООД, реабилитационные мероприятия в условиях принудительного лечения остаются малоэффективными [4, 6]. Современные исследования показывают, что соотношение когнитивных, мотивационно-смысловых, ценностных, эмоционально-волевых и личностных составляющих в структуре деятельности лиц с тяжелым психическим расстройством, находящихся на принудительном лечении, неоднозначно, а их вклад в процесс эффективной реабилитации сложен и неочевиден.
Для эффективной реализации системы реабилитационных мероприятий на принудительном лечении необходимо учитывать не только нозоспецифические особенности, но и индивидуально-психологические и социально-психологические характеристики пациентов как на этапе острого периода болезни, так и на этапе становления и собственно в период ремиссии [13-17]. В деятельности больных на начальном этапе лечения превалирует психопатологический уровень регуляции, но уже после купирования острой симптоматики на первый план выступают патопсихологические и психологические механизмы саморегуляции. При этом важным фактором в регуляции поведения больных являются содержание их ценностей и установок, характер защитных механизмов и копинг-стратегий, способность к самоконтролю возникающих деструктивных импульсов, самооценка и самоотношение и др. Недостаточность критической оценки своего заболевания и связанного с ним совершения ООД определяет сложность целостного критического осмысления сути и последствий своего деяния.
В связи с этим появляется необходимость анализировать не только внешние проявления динамики психического состояния пациента, но и изменения в системе его личностных ценностей и смыслов, связанных с отношением к самому себе, своему заболеванию, совершенному преступлению, а также дальнейшие планы на будущее, позицию в социуме, т.е. его субъективную реальность. При психической болезни прежде всего меняется целостный взгляд на мир, и уже в соответствии с этим взглядом выстраиваются конкретные переживания и отношения. И эти конкретные переживания и отношения принадлежат именно миру психически больного, его восприятию. Интересным представляется феномен целостного отношения к себе и к окружающему миру у больных шизофренией, совершивших ООД.
Учитывая актуальность решения вопроса о необходимости определенного объема и направленности психологического сопровождения лиц, находящихся на принудительном лечении, важным является изучение показателей психологического функционирования больных шизофренией, в том числе отношения к болезни и болезненным переживаниям, наличия к ним критики, отношения к совершенному ООД, а также системообразующих характеристик личности.
Цель исследования - определить типологию отношения к болезни и к ООД больных шизофренией в сочетании с их психологическими характеристиками.
Материалы и методы исследования
Выборку исследования составили 62 больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении в отделении специализированного типа психиатрической больницы г. Томска.
Нарушения психической деятельности, имеющиеся у этих пациентов в период, относящийся к совершению инкриминируемых им деяний, лишали их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в связи с проявлениями психопатологической симптоматики, обманов восприятия, бредовых идей, эмоционально-волевых расстройств и нарушения критических способностей. По своему психическому состоянию пациенты представляют повышенную опасность для себя и окружающих, поэтому нуждаются в принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа. В момент обследования пациенты находились в состоянии медикаментозной ремиссии. Средний возраст испытуемых составил 24,3 ± 3,3 лет.
В большинстве случаев общественно опасными деяниями явились убийства, нанесение тяжких либо легких телесных повреждений, а также кражи и насильственные действия сексуального характера (ст.ст. 105, 119, 158, 161, 132 УК РФ).
Характер общественно опасных деяний (ООД) отражен на рисунке 1. Обследование пациентов включало проведение авторской структурированной беседы, направленной на выявление целостного отношения к имеющемуся психическому заболеванию, субъективных симптомов болезни, особенностей восприятия совершенного общественно опасного деяния, а также определение психологических характеристик больных шизофренией с помощью психодиагностического исследования с применением следующих методик: «Самооценка» Т.В. Дембо и С.Я. Рубинштейн в адаптации П.В. Яньшина (2004); тест MMPI в адаптации Л.Н. Собчик (2000); опросник «Уровень субъективного контроля» Дж. Роттера в адаптации Е.Ф. Бажина, С.А. Голынкиной, А.М. Эткинда (1984); опросник Р. Лазаруса «Способы совладающего поведения» в адаптации Л.И. Вассермана, Б.В. Иовлевой, Е.Р. Исаевой, Е.А. Трифоновой, О.Ю. Щелкова, М.Ю. Новожиловой, А.Я. Вукса (2008); проведение методик исследования мышления: «Исключение предметов» в адаптации В.М. Блейхера (2004); «Пиктограмма» в адаптации Б.Г. Херсонского (2003).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 17.0 с применением описательных статистик, таблиц сопряженности, кластерного анализа.
Рис. 1. Распределение выборки исследования по характеру ООД
Решение поставленных задач включало два этапа обработки диагностических данных. На первом этапе был проведен частотный анализ ответов на вопросы беседы, затем многомерный анализ сопряженности ответов на вопросы структурированной беседы; с целью выделения групп пациентов в соответствии с их отношением к болезни и к ООД был проведен кластерный анализ (метод Уорда) результатов структурированной беседы. На втором этапе анализировались данные, полученные при проведении психодиагностических методик. Результаты психодиагностических методик и данных структурированной беседы подверглись кластеризации с целью выявления типов отношения к болезни и к ООД в сочетании с психологическими характеристиками.
Обсуждение результатов
При проведении структурированной беседы у пациентов отмечались непоследовательность суждений при анализе субъективных переживаний, связанных с имеющимся психическим заболеванием, нечувствительность к противоречиям при эмоциональной охваченности темой беседы (противоречивость высказываний), недостаточная критичность в оценке своего психического состояния, а также в оценке своего «Я» в системе межличностных отношений и в складывающихся субъективно значимых ситуациях.
Такие важные составляющие ситуации болезни, как отношение к собственному здоровью, к врачу и его назначениям, участие в лечебном процессе, отношение к другим больным и т.д., отражали в суждениях больных не- критичность к своему болезненному состоянию, снижение способности осознавать болезненный характер своих переживаний. Неадекватное отношение к лечению проявлялось на фоне достаточной осведомленности об особенностях болезни, ее течения и лечения. Своеобразие отношения к болезни связано с переживанием психопатологической симптоматики (редуцированные бредовые или галлюцинаторно-параноидные переживания, готовность пациентов к бредовой интерпретации окружающего, наличие бредового мировоззрения, эмоциональная недостаточность), влиянием патопсихологических особенностей на оценку ситуации болезни и самооценку пациента. О снижении критичности обследуемых пациентов к своему психическому состоянию свидетельствуют нарушение протекания мыслительной деятельности, утрата контроля над интеллектуальными процессами и снижение способности адекватно оценивать текущую ситуацию, нарушение оценочных функций, проявляющееся в снижении способности осознавать болезненный характер своих переживаний, отсутствии рассудительного отношения к своему состоянию, анозогнозии.
Многомерный анализ сопряженности ответов на вопросы структурированной беседы показал:
- пациенты, которые не видят причин находиться на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, формально относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу (критерий Пирсона Хи-квадрат = 22,0; достигнутый уровень значимости p = 0,001);
- положительное отношение пациентов к пребыванию на принудительном лечении определяется не только осознанием совершенного общественно опасного деяния, но и пониманием причин нахождения в психиатрическом стационаре на лечении (критерий Пирсона Хи-квадрат = 48,6; достигнутый уровень значимости p = 0,004), что указывает на относительную сохранность мотивационной сферы, мыслительной сферы и критики к своему состоянию и поведению;
- пациенты, которые не считают себя психически больными, не видят причин принимать медикаментозное лечение и находиться в стационаре (критерий Пирсона Хи-квадрат = 34,1; достигнутый уровень значимости p = 0,0006), что связано с их патопсихологическими особенностями, такими как нарушение критичности к своему состоянию и поведению, нарушениями мышления в рамках шизофренического симптомокомплекса;
- пациенты, которые адекватно оценивают свое состояние, положительно относятся к предлагаемому лечению и согласны принимать назначенные лекарства (критерий Пирсона Хи-квадрат = 12,6; достигнутый уровень значимости p=0,012); они способны соблюдать режим отделения и правила пребывания в стационаре, выстраивать доброжелательные отношения с врачом и медицинским персоналом, что указывает на сохранность критических способностей, способностей к прогнозированию и осуществлению произвольной регуляции. Особенности отношения к болезни этих пациентов обусловлены преломлением их системы отношений через призму хронического психического заболевания, которое приводит к своеобразию реакций на психическую болезнь.
Для выявления групп пациентов в соответствии с их отношением к болезни был проведен кластерный анализ результатов структурированной беседы по методу Уорда. По результатам кластерного анализа выделено два кластера, которые определяют два типа отношения к болезни, условно названные согласно их компонентам «Отрицание болезни» и «Осознание болезни», ранее отмеченные авторами [19]. Выявленная типология отношения к болезни больных шизофренией дает материал для определения мишеней психологического воздействия в процессе психологического сопровождения принудительного лечения.