6. Реабилитация и прогноз
Физическая реабилитация.
Физическая активность. Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются дозированные физические тренировки, среди которых выделяют следующие виды:
Ш контролируемые:
- групповые;
- индивидуальные.
Ш неконтролируемые или частично контролируемые.
Дозированные физические тренировки у больных стабильной стенокардией проводят в ЛПУ (в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории) под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, или в домашних условиях по индивидуальному плану с обязательными периодическими осмотрами пациента участковым врачом специалистом по лечебной физкультуре.
Задачи дозированных физических тренировок:
Ш оптимизация функционального состояния ССС пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
Ш улучшение самочувствие больного;
Ш повышение толерантности к физической нагрузке;
Ш замедление прогрессирования стенокардии, предупреждение развития обострений и осложнений;
Ш возвращение больного к профессиональному труду и улучшение качества жизни;
Ш уменьшение доз антиангинальных препаратов.
Абсолютные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:
Ш нестабильная стенокардия;
Ш нарушения сердечного ритма:
· постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания;
· трепетание предсердий;
· парасистолия, миграция водителя ритма;
· частая политопная или групповая экстрасистолия;
· атриовентрикулярная блокада II и III степени.
Ш АГ II и III степеней по классификации ВОЗ/МОАГ (Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертонии) 1999 г (Ад более 180/100 мм.рт. ст.);
Ш сердечная недостаточность IV функционального класса;
Ш патология опорно-двигательного аппарата;
Ш тромбоэмболии в анамнезе.
Относительные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:
Ш возраст больных старше 70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта;
Ш стабильная стенокардия IV функционального класса;
Ш сердечная недостаточность с кардиомегалией;
Ш снижение АД при незначительной физической нагрузке или отсутствие его прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе нагрузки составляли 50-б 0% исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже до 80%. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообразно мониторировать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 в минуту ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
Физические тренировки дозируют в зависимости от функционального класса:
Ш У больных стенокардией 1 функционального класса их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой дозированных тренировок должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако в процессе тренировки допустимы ускорения. После 6-7 нед тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, подвижные игры). В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после нескольких дней отдыха занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больному необходимо проходить врачебный осмотр: выполнять ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжёлых физических нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.
Ш Основой физической нагрузки для больных стенокардией 11 функционального класса служит ходьба по правилам тренировки на выносливость вод контролем ЧСС. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5--7 км. Прогулки рекомендуют прерывать лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновлять после отдыха, но с меньшей нагрузкой и в первые дни пол защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача в регистрация ЭКГ. Увеличивать объём нагрузок за счёт скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учётом реакции больного. После 6-7 нед регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Ещё через 2-3 мес допускаются вод контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание. После каждых 2-4 мес занятий желательны контрольные велоэргометрические пробы.
Ш Для больных стенокардией III функционального класса терапии с помощью дозированных физических тренировок начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приёма антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния большим может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого, в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкий физические упражнения. Не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.
Ш Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV функционального класса резко ограничены. Однако больному могут быть рекомендованы пешеходные прогулки в темпе до 60--70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15--20 мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты. Необходимым фоном для таких тренировок является хорошо отрегулированная антиангинальная терапия.
В результате индивидуально подобранных тренировок у 60--65% больных стенокардией можно прогнозировать улучшение самочувствия, проявляющееся уменьшением частоты приступов стенокардн 4и и увеличением повседневной физической активности, снижением потребности в приёме нитратов, существенным повышением толерантности к физической нагрузке.
Психологическая реабилитация.
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации качества жизни больного и закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача в окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневрологические нарушения. Фактически каждый больной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.
Коронарные клубы - новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса в физической работоспособности его участников. В основе идеологии создания и работы коронарных клубов лежат просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе. Коронарные клубы организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда. Специальные исследования показали, что групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных стенокардией.
Сексуальный аспект реабилитации.
Интимные отношения у пациентов, страдающих стабильной стенокардией, имеют особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт является значительной физической нагрузкой, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приёмом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов (Ш и IУ) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные стабильной стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил) с учётом противопоказаний (приём нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к физической нагрузке).
Реабилитация после хирургического лечения.
В связи с тем, что морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при успешной реваскуляризации (исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке) необходимо постоянное лечение с целью предотвращения прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. Поэтому пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно соблюдать диету с низким содержанием к ров и легкоусвояемых углеводов, принимать гиполипидемические препараты, антиагреганты, в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2--3 раза в неделю по 30--45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60--80% максимального).
Прогноз.
Стабильная стенокардия напряжения нередко на протяжении многих лет не имеет тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I - II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный; прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Хирургическое лечение при стенокардии III - IV функционального класса может улучшить прогноз.
7. Медико-социальная экспертиза
Всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от функционального класса противопоказана умеренная и тяжелая физическая работа. У таких лиц трудовой прогноз вне зависимости от состояния коронарного русла и центральной гемодинамики будет неблагоприятным, поэтому их направляют на МСЭ для определения степени ограничения трудовой деятельности с возможностью переобучения, рационального трудоустройства в соответствии с трудовыми рекомендациями.
У лиц, занимающихся легким физическим трудом, вопрос решается индивидуально в зависимости от данных нагрузочных проб, последствий перенесенного ИМ, наличия ХСН, выраженности артериальной гипертензии. При отсутствии осложнений больные стенокардией напряжения 1, 2 ФК могут выполнять привычную работу (научные работники, операторы электронно-вычислительных машин, контролеры, юрисконсульты, педагоги, руководители, работники офисов, служащие и т.д.). Трудовой прогноз будет благоприятным.
У больных стенокардией напряжения 3 ФК при трудоустройстве необходимо учитывать сложность и напряженность рабочего процесса. Работа, связанная с нервно-психическими перегрузками, им противопоказана. Чаще у них определяют 1 степень ограничения к трудовой деятельности, 1 степень ограничения передвижения, 1 степень ограничения самообслуживания и признают инвалидами 3 группы. При неблагоприятном клиническом прогнозе, осложнениях и сопутствующих заболеваниях, такие больные могут работать только в специально созданных условиях. Определяются ограничения трудовой деятельности 2 степени, передвижения - 1 степени, самообслуживания - 1 степени. Эта категория больных признается инвалидами 2 группы.
Больные стенокардией напряжения 4 ФК могут работать только в особых условиях: с индивидуальным графиком, режимом, возможностью выполнять работу на дому. Им устанавливаются ограничения трудовой деятельности не менее 2 степени. В случае сопутствующей тяжелой ХСН устанавливаются ограничения трудовой деятельности 3 степени. При невозможности самостоятельного передвижения (3 степень) и самообслуживания (3 степень) определяется 1 группа инвалидности.
Для решения вопроса о клиническом прогнозе у больных с тяжелой не поддающейся медикаментозному лечению стенокардией и резко положительной пробой с физической нагрузкой необходимо провести коронароангиографию. Неблагоприятный прогноз подтвердиться у больных с поражением ствола левой коронарной артерии (более 70%), трехсосудистом поражении; при множественных стенозах в проксимальных отделах коронарных артерий; снижении сократительной способности левого желудочка (ФВ < 40%). Этих больных направляют на МСЭ для решения вопроса о социальной защите. Определение трудоспособности возможно после проведения АКШ, дальнейшего рационального трудоустройства или переобучения.
Таким образом, неблагоприятный клинический и трудовой прогноз будет у больных стенокардией напряжения 4 ФК. Все они нуждаются в направлении на МСЭ вне зависимости от сроков в течение 4 месяцев от даты начала нетрудоспособности. Чаще всего у них устанавливают ограничение трудовой деятельности 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, самообслуживание 2 или 3 степени. Как правило, их признают инвалидами второй или первой группы.
Больные стенокардией напряжения 3 ФК нуждаются в рациональном трудоустройстве. Их необходимо направлять на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобождения от работы. Исключение составляют пациенты с положительной мотивацией к трудовой деятельности, лица занятые легким физическим или умственным трудом, не связанным с выраженным психоэмоциональным напряжением, а также с толерантностью к физической нагрузке, позволяющей выполнять необходимую работу. В остальных случаях у больных будут определены ограничения к трудовой деятельности 1 или 2 степени, ограничение передвижение - 1 или 2 степени, самообслуживания - 1 степени. Их обычно признают инвалидами 3 или 2 группы в зависимости от сопутствующих заболеваний и осложнений.
Больные стенокардией напряжения 2 ФК с благоприятным клиническим прогнозом могут заниматься легким физическим или умственным трудом. Больных, занятых умеренным и тяжелым физическим трудом, необходимо направить на МСЭ для решения вопроса об ограничении степени трудовой детальности. Обычно им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и признают инвалидами 3 группы с дальнейшим рациональным трудоустройством или переобучением в соответствии с программой реабилитации инвалида.