Реферат: Стенокардия (болезнь)

Стенокардия (болезнь)

Фокино 2014 г.

План

Введение

1. Стенокардия: клинические формы

2. Стенокардия напряжения, функциональные классы

3. Диагностика, показания к коронарографии

4. Лечение

5. Факторы риска и борьба с ними

6. Реабилитация и прогноз

7. Медико-социальная экспертиза

Литература

Введение

Стенокардия - это клиническая форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступами внезапной боли за грудиной, вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). Клиническая картина стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом.

ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1-1% у женщин и 2-5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10-15% и 10-20% соответственно.

По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.

В популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своём заболевании, у остальных 50-60% оно остаётся нераспознанным.

Данные по этому заболеванию за июнь 2014 года вУЗ "Гомельская центральная городская поликлиника филиал № 3"представлены в таблице.

От общего числа пациентов с болезнями системы кровообращения составили 7,55%, от больных ИБС 27,97%.

За июнь 2014 года в с диагнозом стенокардия обратилось 628 человек, из них 5,41% (34 пациента) с нестабильной стенокардией и 94,59% (594 пациента) со стабильной.

У более чем 90% пациентов стенокардия протекает на фоне артериальной гипертензии. Из 628 пациентов артериальная гипертензия наблюдалась у 603 (96%).

Большинство пациентов составляют лица нетрудоспособного возраста (94,12% пациентов с нестабильной стенокардией и 92,42% пациентов со стабильной стенокардией).

Данные за 1997 год терапевтического отделения Филиал №1 ФГКУ "1477 вмкг" МО РФ. Приморский край.

1. Стенокардия: клинические формы

Стенокардия:

1. Стенокардия напряжения. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 1 месяца с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

1.2. Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Не рекомендуется употреблять синонимы "стенокардия предынфарктная", "ухудшающаяся", "crescendo".

2. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи, с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более дли тельный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются преходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца T, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови. Случаи спонтанной (особой) стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегмента ST, часто обозначаются как "вариантная стенокардия" или "стенокардия Принцметала" (все названные термины являются синонимами).

2. Стенокардия напряжения, функциональные классы

Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, во время или сразу после физической нагрузки, продолжается не более 15 минут и купируется нитроглицерином. Боли локализуются за грудиной, по характеру сжимающие, жгучие, режущие, с типичной иррадиацией под левую лопатку, но возможно появление и атипичной иррадиации, например, в нижнюю челюсть. Больной испытывает страх смерти, значительно ограничивает свою подвижность. Следует подчеркнуть стереотипность болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения: возникновение после однотипной физической нагрузки, одинаковые продолжительность и клиническая картина. Прием нитроглицерина вызывает быстрое купирование болевого синдрома. Объективно при приступе отмечается психоэмоциональное напряжение, тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, изредка возможна депрессия сегмента ST и снижение зубца Т или легкая его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется нарастанием частоты и силы приступов в течение 1 - 1,5 месяцев; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений. Если после купирования приступа болей изменения ЭКГ сохраняются еще в течение 1--2 суток, полученные данные трактуются как кардиодистрофия.

Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии напряжения (классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1976):

I - обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардитических болей. Боли возникают только при чрезмерных по интенсивности, быстроте и продолжительности физических нагрузках;

II - небольшое ограничение обычной физической активности. Боли возникают во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровной местности или подъеме по лестнице более, чем один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Или в ветренную погоду, на холоде, при эмоциональном напряжении или в первые часы после пробуждения; стенокардия ишемический сердце

III - значительное ограничение обычной физической активности. Боли возникают во время ходьбы на расстояние 100-200 м (до двух кварталов) по ровной местности или подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях;

IV - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без приступов стенокардитических болей или боли возникают в покое.

3. Диагностика, показания к коронарографии

Опрос больного и изучение анамнеза.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов.

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии (ВОЗ, 1959 г.):

Ш Характер болей сжимающий или давящий

Ш Локализации болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины

Ш Четкая связь болей с физической нагрузкой

Ш Длительность боли не более 10-15 минут

Ш Быстрый и полный эффект от нитроглицерина

Критерии исключения ангинозного характера боли (П.Д. Уайт, 1960):

Ш Острый, режущий или колющий характер боли

Ш Пульсирующая боль

Ш Боль, длящаяся нескольких секунд

Ш Боль в течение получаса и более, если при этом нет связи с коронарным тромбозом, физической нагрузкой, возбуждением; нет тахикардии

Ш Появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя

Ш Облегчение боли в груди при физических усилиях

Ш Появление боли при подъеме одной руки, при глубоком дыхании

Ш Множество сопутствующих симптомов, сопровождающих боль

Другие причины боли в грудной клетке:

Ш сердечно-сосудистые: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, ТЭЛА;

Ш легочные: пневмония, плеврит, пневмоторакс, рак легкого

Ш желудочно-кишечные: ГЭРБ, другие эзофагиты, ожоги пищевода, эзофагоспазм, язва желудка и 12-перстной кишки, ЖКБ, холецистит, панкреатит, диафрагмальная грыжа, кишечная колика;

Ш психические: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с кардиальным синдромом, панические расстройства, фобии, истерия, депрессия;

Ш другие: остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, миозиты, травмы, опухоли грудной клетки, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай.

Физикальное обследование.

Обнаружение симптомов нарушения липидного обмена: ксантом, ксантелазм, краевого помутнения роговицы в виде "старческой дуги", стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др.).

Выявление при аускультации преимущественно во время физической нагрузки III или IV сердечных тонов, а также систолического шума на верхушке сердца как признаков ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации.

Лабораторные тесты.

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышение уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.

Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.

При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

Инструментальная диагностика.

Электрокардиография в покое - один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность имеет ЭКГ, святая во время болевого эпизода. При ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента SТ и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъём сегмента SТ, что свидетельствует о более тяжёлом трансмуральном поражении миокарда. В отличие от острого и инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента SТ быстро нормализуются после купирования симптомов.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование сердца дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, имеет особое значение в дифференциальной диагностике стенокардии с некоронарогенной болью в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Методика позволяет:

1. регистрировать изменения на ЭКГ во время эпизодов боли в груди;

2. диагностировать безболевую ишемию миокарда без приступов стенокардии во специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса (особенно важно оценить длительность ишемических изменений; общую продолжительность снижения сегмента 5Т более 60 мин можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению);

3. оценить эффективность терапии ИБС различными классами препаратов, а также результаты хирургического лечения;

4. выявить вазоспастическую стенокардию и провести дифференциальную диагностику с ваготоническими изменениями конечной части желудочкового комплекса (ваготонические реакции наблюдаются в ночные часы при брадикардии, продолжительность их обычно составляет весь период сна с усилением подъёма SТ в 3--5 ч утра);

5. диагностировать нарушения сердечного ритма и проводимости, способствующие прогрессированию кардиосклеротических изменений в миокарде при ИБС и часто сопровождающиеся ишемическим снижением или подъёмом сегмента SТ (так называемая аритмогенная ишемия миокарда);