Реферат: Стенокардия (болезнь)

6. определить суточный ритм модификаций сегмента SТ на ЭКГ (безболевая ишемия миокарда чаще наблюдается в утренние часы с пиком в 9--10 ч, 2-й пик наблюдается в 20 ч).

За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента SТ со снижением точки J на 1 мм, длящееся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии - 65--70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принимается и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм, длящееся 80 мс от точки J.

Пробы с физической нагрузкой. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет работу на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1--3 мин) контролируется Ад.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

Ш дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм; определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии;

Ш оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;

Ш экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

Ш оценка прогноза;

Ш оценка эффективности антиангинальной терапии.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

Ш острая стадия инфаркта миокарда (в течение 2--7 дней от начала заболевания);

Ш нестабильная стенокардия; нарушение мозгового кровообращения;

Ш острый тромбофлебит; тромбоэмболия лёгочной артерии;

Ш сердечная недостаточность 111 и IУ функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA - NewYorkHeartAssociation);

Ш выраженная лёгочная недостаточность; лихорадка.

Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Критерии прекращения теста с физической нагрузкой:

Ш развитие типичного приступа стенокардии;

Ш появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма - частой политопной или залповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии;

Ш возникновение выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;

Ш развитие нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады II степени и более;

Ш ишемическое смещение сегмента SТ вверх на 1 мм и более в любом из отведений (за исключением V1-2, где диагностически значим подъем 2 мм и более) или вниз на 1 мм и более, длящееся 80 мс от точки J;

Ш медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм.длящееся 80 мс от точки J (быстрое косовосходящее снижение SТ за ишемическое не принимается);

Ш подъем систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., а также снижение систолического АД на 20 мм рт.ст.;

Ш появление неврологической симптоматики - головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;

Ш возникновение интенсивной боли в ногах;

Ш развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы;

Ш достижение 75% целевой ЧСС;

Ш по решению врача.

Проба с физической нагрузкой считается положительной, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и регистрируются характерные для ишемии изменения на ЭКГ, либо если снижение сегмента SТ появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без изменения сегмента SТ.

Нагрузочные визуализирующие исследования.

К нагрузочным визуализирующим методам относятся:

1. нагрузочная ЭхоКГ, применяемая для обнаружения локальных нарушений сократимости миокарда (учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более);

2. перфузионная двухмернаясцинтиграфия миокарда с таллием--201 (фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с её исходным состоянием);

3. однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяющая выявить участки гипоперфузии миокарда.

Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:

Ш полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора. синдром Вольффа-- Паркинсона--Уайта (WPW-синдром) в другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;

Ш снижение сегмента SТ более чем на 1 мм в покое, в т.ч. обусловленное гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (например, сердечных гликозидов);

Ш неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной физической нагрузки;

Ш приступы стенокардии после реваскуляризации миокарда;

Ш необходимость определения жизнеспособности миокарда.

Фармакологические тесты.

У пациентов не способных выполнять физическую нагрузку, например при тяжёлом артрите, можно рекомендовать фармакологические "нагрузочные" пробы с использованием добутамина, который увеличивает потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС и повышения сократимости, или дипиридамола, вызывающего "синдром обкрадывания".

Коронарография- визуализирующий метод диагностики состояния коронарного русла, степень сужения сосуда определяется уменьшением его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах.

Применяют следующие характеристики сосудов:

Ш нормальная коронарная артерия;

Ш измененный контур артерии без определения степени стеноза;

Ш сужение артерии менее 50%;

Ш сужение артерии на 51-75%;

Ш сужение артерии на 76-95%;

Ш сужение артерии на 95-99% (субтотальное);

Ш сужение артерии на 100% (окклюзия).

Гемодинамически значимым считают сужение артерии более 50%. Помимо локализации стеноза и его степени, при коронарной ангиографии могут быть выявлены другие виды поражения артерии, такие, как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или "миокардиального мостика".

Основные задачи коронарной ангиографии:

1. Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

2. Определение возможности реваскуляризация миокарда и характера вмешательства - коронарного шунтирования или транслюминальной коронарной ангиографии.

Показания для назначения больному коронарной ангиографии:

Ш тяжёлая стенокардия III и IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

Ш признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

Ш наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

Ш прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

Ш сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).

Принимая решение о назначении коронарной ангиографии, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства. Абсолютных противопоказаний для назначения коронарной ангиографии в настоящее время не существует.

Относительные противопоказания к коронарной ангиографии

4. Лечение

Лекарственные препараты, используемые для лечения ИБС:

Ш Гиполипидемические средства

Ш Антитромбоцитарные препараты

Ш Антиангинальные препараты

Ш Препараты метаболического действия

Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения:

1. Повышение доставки кислорода и энергии к миокарду: нитраты, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов, триметазидин.

2. Снижение потребности миокарда в кислороде:нитраты, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, амиодарон, активаторы калиевых каналов, ингибиторы If-каналов синусового узла).

Лечение дислипидемии.

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Антиагреганты.

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бомльшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

Антиангинальная терапия.

* в-адреноблокаторы

в-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективныев-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые - метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма в-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое <60/мин, а при максимуме физической активности <110/мин. в-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца кроме симптоматического воздействия оказывают значительное влияние на дальнейший прогноз пациента: их применение снижает риск развития фибрилляции желудочков (основная причины внезапной коронарной смерти) и инфаркта миокарда (в том числе повторного).

Побочные эффекты:

Ш похолодание конечностей;

Ш симптоматическая брадикардия;

Ш обострение симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ;

Ш нарушение половой функции;

Ш кошмарные сновидения;

Ш общая слабость.

* Блокаторы кальциевых каналов

Различают 2 подгруппы блокаторов кальциевых каналов: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Механизм действия этих подгрупп отличается, но все они обладают антиангинальным действием и эффективны при лечении стенокардии. Все блокаторы кальциевых каналов назначаются в виде пролонгированных форм, которые принимают 1 раз в сутки. Производные дигидропиридина можно добавлять к в-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь необходимого эффекта. Комбинация недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и в-адреноблокаторов не рекомендуется, так как при этом может возникнуть чрезмерная брадикардия. Недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов можно заменить в-адреноблокаторы при наличии противопоказаний назначения последних (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, выраженный атеросклероз нижних конечностей).

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отёки голеней (особенно при приёме производных дигидропиридина). Дилтиазем может привести к симптоматической брадикардии, верапамил - к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению сократительной способности миокарда, что следует учитывать при комбинации с в-адреноблокаторами.

* Нитраты

В настоящее время применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбидадинитрат и изосорбидамононитрат. При назначении данных препаратов необходимо знать, что нитраты классифицируются на лекарственные формы короткого действия (<1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-24 ч).

При стенокардии напряжения I функционального класса назначают нитраты короткого действия (таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина или изосорбидадинитрата), которые принимают за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, чтобы предупредить развитие приступа стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется приёмом нитратов короткого действия, необходимо заподозрить инфаркт миокарда или боли несердечного характера.

При стенокардии напряжения II функционального класса помимо нитратов короткого действия можно применять формы умеренного пролонгированного действия.