Материал: Справочник по профилактике и лечению_COVID_19

III.Результаты томографии пациентов с COVID-19

Торакальная томография чревычайно важна в диагностике COVID-19, контроле терапевтической эффективности и оценки готовности пациента к выписке. Настоятельно рекомендуется КТ в высоком разрешении. Портативная рентгенография грудной клетки подходит обездвиженным пациентам в критическом состоянии. КТ для начального обследования пациентов с COVID-19 обычно выполняется в день госпитализации, а в случае недостижения идеальной терапевтической эффективности может быть повторена через 2—3 дня. Если после лечения симптомы не изменились или стали менее выраженными, КТ грудной клетки может быть повторена через 5—7 дней. Пациентам в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять портативную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.

На ранних стадиях COVID-19 часто обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», расположенные на периферии лёгких, в субплевральной зоне и обеих нижних долях на снимках КТ грудной клетки. Длинная ось поражённого участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые септальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, а именно: рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут наблюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла». Прогрессирование заболевания наблюдается по большей части в течение 7—10 дней, при этом нарастает и увеличивается плотность поражённых участков по сравнению с предыдущими снимками, а также наблюдаются уплотнённые поражённые участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения, когда плотность всего лёгкого в целом демонстрирует повышенную замутнённость, иногда это называется «белое лёгкое». После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотнённые поражённые участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными поражёнными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Пациенты с характерными лёгочными проявлениями заболевания на снимках КТ должны быть изолированы и постоянно сдавать анализы на нуклеиновую кислоту, даже если анализ на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 показал отрицательный результат.

Характерные признаки COVID-19 на снимках КТ:

Рис. 1, Рис. 2: очаговые субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла»;

Рис. 3: узлы и очаговая экссудация;

Рис. 4, Рис. 5: многоочаговые уплотнения на пораженных участках;

Рис. 6: диффузные уплотнения, «белое лёгкое».

22 Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment

IV. Применение бронхоскопии в диагностике и лечении больных COVID-19

Бронхоскопия с гибким видеоэндоскопом является универсальным методом, который прост в использовании и хорошо переносится у пациентов, инфицированных COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции. Его применение включает в себя:

(1)Сбор образцов из нижних дыхательных путей (т.е. мокроты, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа) для выявления SARS-CoV-2 или других возбудителей помогает определить выбор соответствующих антимикробных препаратов, что может привести к благоприятным клиническим результатам. Наш опыт показывает, что образцы из нижних дыхательных путей с большей вероятностью могут быть положительными при анализе на SAR-CoV-2, чем образцы верхних дыхательных путей.

(2)Возможно использование этого метода для локализации очага кровотечения, купирования кровохарканья, удаления мокроты или сгустков крови; если очаг кровотечения выявлен с помощью бронхоскопии, то с помощью бронхоскопа можно проводить местную инъекцию холодного физиологического раствора, эпинефрина, вазопрессина или фибрина, а также лазерное лечение.

(3)Помощь в создании искусственных дыхательных путей; контроль интубации трахеи или чрескожной трахеотомии.

(4)Такие препараты, как α-интерферон и N-ацетилцистеин, можно вводить через бронхоскоп.

Получение бронхоскопической картины обширной гиперемии слизистой оболочки бронхов, отека, слизевидных выделений в просвете и желеобразной мокроты, блокирующей дыхательные пути у тяжелобольных пациентов (рис. 7).

Рисунок 7. Бронхоскопические проявления COVID-19: отек и застойные явления на слизистой оболочки бронхов; большое количество выделений слизи в просвете

V. Диагностика и клиническая классификация COVID-19

По возможности следует проводить раннюю диагностику, лечение и изоляцию. Для раннего выявления пациентов, у которых может развиться тяжелая и критическая форма заболевания, целесообразно наблюдение в динамике за параметрами визуализации легких, индексом оксигенации и уровнем цитокинов. Положительный результат анализа на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 является золотым стандартом для диагностики COVID-19. Впрочем, учитывая возможность ложноотрицательных результатов при выявлении нуклеиновой кислоты, предполагаемые случаи с характерными проявлениями по результатам КТ можно рассматривать как подтвержденные случаи, даже если тест на нуклеиновую кислоту отрицателен. В таких случаях следует обеспечить изоляцию и продолжить испытания нескольких образцов.

Диагностические критерии соответствуют протоколам диагностики и лечения COVID-2019. Подтвержденный случай заболевания основывается на эпидемиологическом анамнезе (включая кластерную передачу), клинических проявлениях (лихорадка и респираторные симптомы), визуализации легких и результатах анализа на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 и сывороточные специфические антитела.

Клиническая классификация:

Клинические симптомы умеренные, при визуализации проявления пневмонии не обнаружены.

У пациентов наблюдают такие симптомы как лихорадка и симптомы со стороны дыхательных путей и т.д., при визуализации отмечают проявления пневмонии.

Взрослые, которые соответствуют любому из следующих критериев: частота дыхательных движений — 30 дыхательных движений в минуту; насыщение кислородом ≤93% в состоянии покоя; парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2)/концентрация кислорода (FiO2) ≤300 мм рт.ст. Прогрессирование поражения >50% в течение 24-48 часов при визуализации легких следует рассматривать как тяжелый случай.

Соответствие любому из следующих критериев: развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; наличие шока; недостаточность другого органа, требующая наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии.

Для критических случаев различают раннюю, среднюю и позднюю стадии в зависимости от индекса оксигенации и комплаентности дыхательной системы.

•Ранняя стадия: 100 мм рт.ст. <индекс оксигенации ≤150 мм рт.ст.; комплаентность дыхательной системы ≥30 мл/смН2О; отсутствие недостаточности других органов, помимо легких. У пациента есть большие шансы на выздоровление благодаря активной противовирусной, антицитокиновой и поддерживающей терапии.

•Средняя стадия: 60 мм рт. ст. <индекс оксигенации ≤100 мм рт.ст.; 30 мл/смН2О > комплаентность дыхательной системы ≥15 мл/смH2O; может осложняться другими легкими или умеренными нарушениями функции других органов.

•Поздняя стадия: индекс оксигенации ≤60 мм рт.ст.; комплаентность дыхательной системы <15 мл/H2O; диффузная консолидация обоих легких, требующая применения ЭКМО; или недостаточность других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно повышается.

VI. Противовирусная терапия для своевременного устранения возбудителей

Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках SAR-CoV-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

1 Противовирусное лечение

В ФАМЗУ в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые12 ч) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами ≥24 ч) составила 13,5 суток (95% Cl: 9.5-17.5 дней).

Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес ≥50 кг: 500 мг ставки; вес ≤50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).

Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVlD-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.

Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.

2 Курс лечения

Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.

VII. Противоударное и анти-гипоксемийное лечение

Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

1 Применение глюкокортикоидов при необходимости

Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.

1.1 Показания к применению кортикостероидов

 для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;

 для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39°C);

 для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30% легких;

 для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50% площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);

 для тех, чей IL-6 выше ≥ 5 ULN.

1.2Применение кортикостероидов

Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75~1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2-3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3-5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.

1.3Особое внимание во время лечения

 скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;

 ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

 необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;

 низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;

 функция печени должна тщательно контролироваться;

 традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;

 седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.

2 Лечение искуственной поддержкой печени для подавления цитокинового каскада

Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.

2.1Показания к применению ALSS

 уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до ≥ 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет ≥1 раза в сутки;

 вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений ≥10% прогрессирования в сутки;

 искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами  + , или встречи с пациентами .