Материал: Справочник по профилактике и лечению_COVID_19

2.2Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:

 Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;  Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;  Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;

 Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация ≥ III степени;  Неконтролируемая гипотензия и шок;  Тяжелая аритмия.

Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

3 Кислородная терапия для гипоксемии

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1)Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2)Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO2) более 93% или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO2/FiO2 < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3)Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO2)на уровне 93% -96% у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88%-92% у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа Il. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92% -95% для пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85% во время повседневной деятельности.

(4)Контроль кислородой терапии

PaO2/FiO2-это чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO2 очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт.ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислородотерапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO2 < 93%; PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40-60 л/мин, когда PaO2/FiO2 находится в пределах 200-300 мм рт.ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт.ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт.ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1-2 часов после высокоточной (60 л/мин) и высококонцентрированной (> 60%) кислородотерапии HFNC.

Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рт.ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

3.2Механическая вентиляция

(1)Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19, которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение NlV можно тщательно контролировать, если у пациента острая левая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или PaO2/FiO2.

Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.

(2)Инвазивная механическая вентиляция легких

Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов

При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.

•Строго установите приливный объем до 4 8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.

•Поддерживайте давление платформы < 30 CmH2O (1 cmH2O = 0,098 кПа) и давление движения <15 CmH2O.

•Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.

•Частота вентиляции: 18-25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.

•Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.

Рекрутирование легких

Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.

(3)Вентиляция в положении лежа

Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на склонную вентиляцию легких, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с PaO2 / FiO2 <150 мм рт.ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт.ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.

Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.

(4)Профилактика срыгивания и аспирации

Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.

(5)Инфузионная терапия

Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.

(6)Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VAP)

Стратегии, связанные с VAP, должны быть строго реализованы:

 Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки;

 Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);

 Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;

 Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30-35 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;

 Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;

 Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.

(7)Снижение вентиляции

Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень PaO2/FiO2 у пациента превышает 150 мм рт.ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.

VIII. Рациональное применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции

COVID-19 является заболеванием вирусной инфекции, поэтому антибиотики не рекомендуются для предотвращения бактериальной инфекции у легких или обычных пациентов; его следует осторожно применять у тяжелых пациентов в зависимости от их состояния. Антибиотики могут применяться с осторожностью у пациентов, имеющих следующие состояния: обширные поражения легких; избыток бронхиального секрета; хронические заболевания дыхательных путей с колонизацией возбудителя в анамнезе в нижних дыхательных путях; прием глюкокортикоидов в дозе ≥ 20 мг х 7 дней (в пересчете на преднизолон).

Возможные антибиотики включают хинолоны, цефалотины второго или третьего поколения, ингибиторы β-лактамазы и др. Антибиотики следует применять для профилактики бактериальной инфекции у критически тяжелых пациентов, особенно при инвазивной искусственной вентиляции легких. Такие антибиотики, как карбапенемы, ингибиторы β-лактамазы, линезолид и ванкомицин, могут применяться для тяжелобольных пациентов в зависимости от индивидуальных факторов риска.

Симптомы, признаки и показатели пациента, например, общий анализ крови, С-реактивный белок и прокальцитонин, должны тщательно контролироваться во время лечения. При обнаружении изменения состояния пациента необходимо составить полное клиническое заключение. Если вторичную инфекцию нельзя исключить, требуется получить квалифицированный образец для тестирования путем подготовки мазка, культивирования, нуклеиновой кислоты, антигена и антитела, чтобы определить инфекционный агент как можно раньше. Антибиотики могут эмпирически использоваться в следующих условиях:  более сильное отхаркивание, более темный цвет мокроты, особенно желтая гнойная мокрота; повышение температуры тела, которое не связано с обострением исходного заболевания; выраженное увеличение лейкоцитов и/или нейтрофилов; прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл; обострение индекса оксигенации или нарушения кровообращения, которые не вызваны вирусной инфекцией; и другие состояния, предположительно вызванные бактериальными инфекциями.

Некоторые пациенты с COVID-19 подвержены риску вторичных грибковых инфекций из-за ослабления клеточного иммунитета, вызванного вирусными инфекциями, применением глюкокортикоидов и/или антибиотиков широкого спектра. Необходимо проводить микробиологические исследования дыхательных выделений, например, подготовку мазка и культивирование для тяжелобольных пациентов; а также своевременно проверять D-глюкозу (G-тест) и галактоманнан (GM-тест) крови или жидкость бронхоальвеолярного лаважа для подозрительных пациентов.

Необходимо соблюдать бдительность при возможной инвазивной кандидозной инфекции и противогрибковой терапии. Флуконазол или эхинокандин можно применять в следующих условиях:  пациенты принимают антибиотики широкого спектра действия в течение семи и более дней; пациенты получают парентеральное питание; пациенты проходят инвазивное обследование или лечение; пациенты имеют положительную культуру кандиды в образце, полученном из двух или более частей тела; пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.

Необходимо соблюдать бдительность при возможном инвазивном легочном аспергиллезе. Противогрибковые препараты, например, вориконазол, позаконазол или эхинокандин, могут применяться в следующих условиях:  пациенты принимают глюкокортикоиды в течение семи и более дней; у пациентов наблюдается агранулоцитоз;  у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и культурой аспергилла регистрируется положительный результат в образце, полученном из дыхательных путей; пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.

IX. Баланс микроэкологии кишечника и нутритивной поддержки

Некоторые пациенты с COVID-19 имеют желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе и диарея) по причине прямой вирусной инфекции слизистой оболочки кишечника или приема противовирусных и противоинфекционных препаратов. Отмечалось, что у пациентов с COVID-19 нарушается микроэкологический баланс кишечника, что проявляется в виде значительного снижения содержания таких кишечных пробиотиков, как лактобациллы и бифидобактерии. Микроэкологический дисбаланс кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микроэкологии с помощью микроэкологического модулятора и нутритивной поддержки.