Факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) 2 типа, курение (стаж - 45 лет). Артериальное давление - 160/110 мм рт. ст., ЧСС - 110 уд. в минуту. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм, элевация ST с V1 по V4. На ЭхоКГ, проведенной на 9-е сутки индексного события, выявлялся гипокинез сегментов передней стенки (7,8,13 сегменты) и акинез верхушки (17 сегмент) левого желудочка, ФВЛЖ 51 %. Уровень гликемии при выписке 8,7 ммоль/л, креатинина 95,1 мкмоль/л максимальные уровни общей кретинкиназы (КК) 3604 ЕД/л, MB КК - 190 ЕД/л, вчСРП - 9,6 мг/ дл. На селективной коронарографии определялась проксимальная окклюзия передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), стенозы в правой коронарной артерии (ПКА) 30 % и в средней трети огибающей артерии (ОА) 90%. Осуществлена успешная ангиопластика со стентированием ПНА, через 10 дней 2 этапом
ЧТКА со стентированием средней трети ОА. Пациент выписан со стандартной двойной ан- титромбоцитарной терапией (клопидогрель и аспирин), а также b-блокатором, статином (атор- вастатин 40 мг в сутки), блокатором АРА; по поводу СД был назначен метформин в сочетании с глимепиридом.
Через 3 месяца после выписки перенес повторный передний инфаркт миокарда: тромбоз стента в средней трети огибающей артерии, госпитализирован в РСЦ, выполнено повторное стентирование ОА. Со слов: не полностью соблюдал рекомендации по режиму и медикаментозному лечению (продолжал курить, снизил прием аторвастатина до 10 мг/сутки). АД при поступлении 115/80 мм рт. ст., ЧСС - 104 в минуту. Уровень СРп -11,4 нг/дл, гликемия при выписке
7,3 ммоль/л, уровень креатинина в сыворотке - 100,8 мкмоль/л, охс - 6,1 ммоль/л , хс-ЛПНП - 3,6 ммоль/л. ФВ ЛЖ по ЭхоКГ- 42%. Выписан с улучшением. Рекомендовано: отказ от курения, возобновление приема аторвастатина в дозе 40 мг в сутки, замена глимепирида на эмпаглифло- зид, клопидогреля на тикагрелол.
Результаты рискометрии. 1-я госпитализация: по шкале GRACE 2,0 - 152 балла (риск высокий, госпитальная летальность - 10%, годовая смертность - 19%). По калькулятору прогноза годичных исходов с персональными коэффициентами - прогноз неблагоприятный, коэффициент вероятности неблагоприятного исхода - 0,72. Наибольший вклад в прогноз внесли возраст пациента (персональный коэффициент - 0,414), передняя локализация ИМ (0,212), вчСРП (0,246). 2-я госпитализация: по шкале GRACE 2,0 - 166 баллов (риск высокий, госпитальная летальность - 16%, годовая смертность - 38%). По калькулятору прогноза годичных исходов с персональными коэффициентами - прогноз неблагоприятный, коэффициент вероятности неблагоприятного исхода - 0,73. Наибольший вклад в прогноз внесли возраст пациента (персональный коэффициент 0,441), передняя локализация ИМ (0,21), вч- СРП (0,264).
Через 12 месяцев на контрольном визите: повторных сердечно-сосудистых событий не было, пациент не курит в течение полугода, комплаент- ность по приему медикаментов высокая, ФВЛЖ 51%, АД 110/70, ЧСС - 79 в минуту, вчСРП - 1,1 нг/мл, глюкоза сыворотки - 5,8 ммоль/л, охс 3,8 ммоль/л, хс-ЛПНП - 1,9 ммоль/л. По калькулятору: прогноз неблагоприятный, но коэффициент вероятности неблагоприятного исхода снизился до 0,38 (при пороговом 0,35). Учитывая низкий риск кровотечения и сохраняющийся неблагоприятный прогноз, принято решение о продлении ДАТ со снижением дозы тикагрело- ла до 60 мг 2 раза в сутки.
Резюме по данному клиническому случаю: оценка персональных коэффициентов ФР по авторскому калькулятору помогла правильно ориентировать основную лечебную тактику, повысить приверженность к лечению и снизить риск неблагоприятного исхода.
Заключение
В данном исследовании продемонстрирована роль авторского калькулятора годичного прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с персональными коэффициентами факторов риска у пациентов после перенесенного ОИМпST. Авторский калькулятор разработан на основе данных российских пациентов, учитывает годовой период, а не только первые шесть месяцев, как при использовании шкалы GRACE, поскольку высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ОИМпST сохраняется в течение года. Калькулятор учитывает суммарный сердечно-сосудистый риск: сердечно-сосудистую смерть, острый инфаркт миокарда, инсульт, госпитализации по поводу ишемии, внеплановой коронарной и некоронарной реваскуляризации. Предлагаемый способ позволяет персонифицированно моделировать исход в условиях реального времени у каждого больного, что, в конечном итоге, повлияет на качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Литература / References
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg- ment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. https://doi.org/10.1093/eu- rheartj/ehx393
Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; Исполнительная группа от имени объединенной Рабочей группы по Универсальному определению инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC)/Американского кардиологического колледжа (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA)/Всемирной федерации сердца (WHF). Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018). Российский кардиологический журнал. 2019;24(3):107-138 [Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; the Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/Ameri- can College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Russian Journal of Cardiology 2019;24(3):107-138. (In Russ.).]. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2019-3-107-138
Бойцов С.А., Проваторов С.И. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики. Вестник Росздравнадзора. 2018;5:12-18 [Bojcov SA, Provatorov SI. Cardiovascular diseases in the Russian Federation: the main components of mortality and directions of prevention. Vestnik Roszdravnadzora. 2018;5:12-18. (In Russ.).]
Ложкина Н.Г., Хасанова М.Х., Толмачева А.А., Найдена Е.А., Стафеева Е.А., Козик В.А., Барбарич В.Б., Куи- мов А.Д., Максимов В.Н., Воевода М.И. Факторы пятилетнего прогноза у больных, перенесших острый коронарный синдром. Российский кардиологический журнал. 2018;23(10):18-21 [Lozhkina NG, Khasanova MK, Tolmache- va AA, Najdena EA, Stafeeva EA, Kozik VA, Barbarich VB, Kuimov AD, Maksimov VN, Voevoda MI. The influence of factors on five-year outcomes after acute coronary syndrome. Russian Journal of Cardiology. 2018;23(10):18-21. (In Russ.)] . https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-10-18-21
Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова И. С., Эрлих А. Д., Грацианский Н.А. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным российского регистра острого коронарного синдрома “РЕКОРД-3”). Российский кардиологический журнал. 2017;22(6):122-131 [Barbarash OL, Kashtalap VV, Bykova IS, Erlikh AD, Gratsiansky NA. Gender specifics of clinical course and in-patient stage of management in ST elevation acute coronary syndrome patients (by the russian registry of acute coronary syndrome “RECORD-3”). Russian Journal of Cardiology. 2017;6(146):122-131. (In Russ.).] . https://doi. org/10.15829/1560-4071-2017-6-122-131
Desta L, Jernberg T, Lofman I, Hofman-Bang C, Hagerman I, Spaak J, Persson H. Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial infarction. The SWEDEHEART Registry (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. JACC Heart Fail. 2015;3(3):234-42. . https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.10.007
Rahmani R, Majidi B, Ariannejad H, Shafiee A. The value of the GRACEscore for predicting the SYNTAX score in patients with unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med. 2019. pii: S1553-8389(19)30435-X. . https://doi.org/10.1016Zj.carrev.2019.07.023
Gong IY, Goodman SG, Brieger D, Gale CP, Chew DP, Welsh RC, Huynh T, DeYoung JP, Baer C, Gyenes GT, Udell JA, Fox KAA, Yan AT; Canadian GRACE/GRACE-2 and CAN- RACE Investigators. GRACE risk score: Sex-based validit- yin-hospital mortality in Canadian patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017;1(244):24-29. . https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2017.06.055
Reklou A, Doumas M, Imprialos K, Stavropoulos K, Patoulias D, Athyros VG. Reduction of Vascular Inflammation, LDL-C, or Both for the Protection from Cardiovascular Events? Open Cardiovasc Med J. 2018;12:29-40. . https://doi.org/10.2174/18 74192401812010029
Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Каган Е.С., Глинчиков К.Е., Барбараш Л.С. Модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением каротидных и коронарных артерий: прогнозирование госпитальных исходов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;6(4):60-70 [Tarasov RS, Kazantsev AN, Kagan ES, Glinchikov KE, Barbarash LS. Personalized model for selecting optimal revascularization strategy in patients with simultaneous carotid and coronary artery disease: prognosis of in-hospital outcomes. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2017;6(4):60- 70. (In Russ.).] . https://doi.org/10.17802/2306-1278-2017-6- 4-60-70
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. . https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz425.
Воскобойников Ю.Е. Эконометрика в Excel: парные и множественные регрессионные модели. СПб.:Лань, 2016 [Voskoboynikov YuE. Ekonometrika v Excel: parnye i mnozhestvennye regressionnye modeli. Saint Peterburg: Lan', 2016 (In Russ.).]
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jepps- son A, Jьni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. . https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419
Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Fer- ence BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dys- lipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. . https://doi.org/10.1093/eu- rheartj/ehz455
Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jьni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Цstgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferovic PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. . https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehz486
Сведения об авторах
Барбарич Владимир Борисович, заведующий региональным сосудистым центром №1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Ложкина Наталья Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО
Толмачева Анастасия Александровна, аспирант кафедры факультетской терапии им. проф ГД.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Хасанова Мадина Хасановна, ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Стафеева Елена Александровна, аспирант кафедры факультетской терапии им проф. Г.Д.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Мукарамов Изатилло, аспирант кафедры факультетской терапии им проф. Г.Д. Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Пархоменко Ольга Михайловна, заместитель главного врача по терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Куимов Андрей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии им. проф Г.Д.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Воскобойников Юрий Евгеньевич, доктор физико-математических наук, профессор, заведующий кафедрой прикладной математики ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный архитектурностроительный университет (Сибстрин)» (630008, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленинградская, д. 113).
Authors
Dr. Vladimir B. Barbarich, MD, Head of the Regional Vascular Center # 1, City Clinical Hospital # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Dr. Natalia G. Lozhkina, MD, DSc, Professor, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52 Krasny Prospekt, «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52), кардиолог и куратор отделения для лечения больных с острым коронарным синдромом регионального сосудистого центра №1 (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Novosibirsk, 630091, Russian Federation); Cardiologist and Advisor, Acute Coronary Syndrome Unit, Regional Vascular Center # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Dr. Anastasia A. Tolmacheva, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Madina K. Khasanova, MD, Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Elena A. Stafeeva, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Izatillo Mukaramov, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Olga M. Parkhomenko, Deputy Chief Physician for Therapy, City Clinical Hospital # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Prof. Andrei D. Kuimov, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Yuriy E. Voskoboinikov, Head of the Department of Applied Mathematics, Novosibirsk State University of Architecture and Civil Engineering (113 Leningradskaya Street, Novosibirsk, 630008, Russian Federation). Contribution: performed the statistical analysis.