Статья: Создание калькулятора годичного прогноза с персональными коэффициентами факторов риска после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

3

СОЗДАНИЕ КАЛЬКУЛЯТОРА ГОДИЧНОГО ПРОГНОЗА С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ КОЭФФИЦИЕНТАМИ ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Барбарич В.Б., Ложкина Н.Г., Толмачева А.А., Хасанова М.Х., Стафеева Е.А., Мукарамов И., Пархоменко О.М., Куимов А.Д., Воскобойников Ю.Э.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск, Россия

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Новосибирск, Россия

Резюме

Цель. Создать калькулятор годичного прогноза риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) с персональными коэффициентами факторов риска (ПКФР).

Материал и методы. Работа проводилась на базе Регионального сосудистого центра (РСЦ) №1 г. Новосибирска. Выполнен проспективный анализ данных одной тысячи пациентов с диагнозом ОИМ^Т, госпитализированных в период с 2017 по 2018 гг. У всех пациентов, включенных в исследование, при помощи шкалы GRACE (вариант шкалы для 6-месячного периода) оценивали риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после развития ОИМ^Т Через 1 год сравнили прогнозируемые исходы с фактическими. Выявили, что в 25% случаев из группы промежуточного риска и в 55% случаев из группы высокого риска подтвердился неблагоприятный прогноз. Следующим этапом работы стало создание регрессионной модели и авторского калькулятора риска развития неблагоприятного прогноза у пациентов с ОИМпST в течение 1 года с ПКФР. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ SPSS 22.0 и Excel.

Результаты. В персональный калькулятор больного вошли шесть показателей, которые значимо коррелировали с исходами и слабо коррелировали между собой: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, передняя локализация ОИМ- пБТ, тахикардия при поступлении, возраст пациента, уровень глюкозы крови натощак и высокочувствительного С-реактивного белка (СРП).

Заключение. В настоящем исследовании продемонстрирована высокая надежность авторского калькулятора годичного прогноза неблагоприятного исхода у больных после перенесенного ОИМпST с ПКФР. Применение ПКФР позволяет оценить вклад различных факторов в формирование исхода, что создает возможность моделирования и управления исходом. Данный подход позволяет персонифицированно разрабатывать программы реабилитации и вторичной профилактики у этой категории пациентов, способствует снижению смертности.

Ключевые слова: калькулятор годичного прогноза после инфаркта миокарда, персональные коэффициенты факторов риска (ПКФР), острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), долгосрочный прогноз.

кардиоваскулярные события инфаркт миокард

Abstract

ORIGINAL RESEARCH ANNUAL PERSONALISED CALCULATOR FOR PROGNOSTICATION AFTER ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Vladimir B. Barbarich, Natalia G. Lozhkina, Anastasia A. Tolmacheva, Madina H. Hasanova, Elena A. Stafeeva, Izatillo Mukaramov, Olga M. Parkhomenko, Andrey D. Kuimov1, Yuriy E. Voskobojnikov

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation

City Clinical Hospital # 1, Novosibirsk, Russian Federation

Aim. To create a calculator for the annual personalised risk assessment of adverse cardiovascular events in patients after acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Materials and Methods. Here we performed a prospective data analysis of 1,000 patients diagnosed with STEMI during 2017 and 2018 and admitted to Regional Vascular Center. For evaluating the risk of adverse cardiovascular events after STEMI, we applied the GRACE scale. After 1 year of follow-up, the predicted outcomes were compared with the actual outcomes. We then created a personalised calculator of unfavorable outcome by using logistic regression.

Results. The calculator included six indicators that significantly correlated with outcomes and poorly correlated with each other: left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40%, anterior STEMI, tachycardia upon admission, fasting blood glucose, high-sensitive C-reactive protein (CRP), and patient age.

Conclusion. We found a high reliability of our calculator for the annual personalised prognosis of adverse outcome in patients after STEMI.

Keywords: myocardial infarction, personalised medicine, acute myocardial infarction with St-seg- ment elevation (STEMI), long-term prognosis.

Conflict of Interest

None declared.

Funding

There was no funding for this project.

For citation:

Vladimir B. Barbarich, Natalia G. Lozhkina, Anastasia A. Tolmacheva, Madina H. Hasanova, Elena A. Stafeeva, Izatillo Mukaramov, Olga M. Parhomenko, Andrey D. Kuimov, Juriy E. Voskobojnikov. Annual personalised calculator for prognostication after ST-segment elevation myocardial infarction. Fundamental and clinical medicine. 2020;5(2): 48-59. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2020-5-2-48-59

Введение

В настоящее время имеются клинические рекомендации, четкие алгоритмы действия и стандарты оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ОИМпST [1, 2]. Тем не менее смертность по причине ОИМпST и его осложнений, как ближайших, так и отдаленных, остается высокой. Существует достаточное количество объективных причин данного парадокса, одной из которых является недостаточно точное прогнозирование отдаленного исхода ОИМпST, что влечет за собой некорректную тактику реабилитации и вторичной профилактики пациентов на амбулаторном этапе [3]. Большинство авторов, которые занимаются изучением особенностей прогнозирования ОИМпST, оценивают ближайший исход данного заболевания. Действительно, пациенты с ОИМпST в период госпитализации имеют крайне высокий риск развития сердечно-сосудистых событий. Все же риск кардиоваскулярных событий после ОИМ- пST остается повышенным в течение первого и последующих лет, что необходимо учитывать практикующему врачу при работе с пациентами данной категории [4-6].

Наиболее признанной в мировой кардиологической практике для расчета отдаленного прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий считается шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Данная шкала была разработана в ходе исследования Global Registry of Acute Coronary Events, которое проводилось одновременно в Северной и Южной Америке, 14 странах Европы, Новой Зеландии и Австралии. В настоящее исследование были включены пациенты, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС). Изначально шкала GRACE была предназначена для расчета госпитального прогноза ОКС, затем исследователи провели модификацию прогностической модели, что позволило оценивать риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а именно сердечно-сосудистой смертности и острого инфаркта миокарда (ОИМ), в течение 6 месяцев от развития ОКС [7, 8].

Кроме GRACE имеется ряд других оценочных шкал, а также большое количество мнений ученых о важности тех или иных факторов риска в прогнозировании исходов. Некоторые авторы предлагают включать в оценочные шкалы риска такие биомаркеры, как BNP, NT-proBNP, тропонин, гликированного гемоглобина A1c (HbAlc), фактор роста, различные генетические маркеры, но измерение таковых показателей всегда сопряжено с дополнительными расходами и не всегда возможно в реальной клинической практике, а значит, шкалы, разработанные на основе таких показателей, будут иметь ограниченное применение в медицине [9, 10].

Итак, пациенты после перенесенного ОИМ- пST переходят в группу «Хронических коронарных синдромов» [11]. Основными задачами практикующих врачей в работе с пациентами данной категории являются оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, улучшение качества и продление жизни, чего возможно достичь только при правильном подборе индивидуальных программ лечения, реабилитации и вторичной профилактики. В настоящее время в клинической практике отсутствует четкая система оценки отдаленного прогноза ОИМпST, которая может учитывать не только многофакторность ОИМпST, но и неравнозначное влияние разных факторов риска у пациента, что крайне необходимо при персонализированном подходе.

Цель исследования

Разработать авторский калькулятор определения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с персональными коэффициентами факторов риска (ПКФР) у пациентов в течение 1 года после перенесенного ОИМпST.

Материал и методы

В открытое проспективное нерандомизированное методом параллельных групп исследование были включены 1000 больных, госпитализированных в региональный сосудистый центр №1 (РСЦ №1) в период 2017-2018 г.г. с диагнозом ОИМпST. Из 1000 пациентов ОИМ- пST 724 мужчины (72,4 %) и 276 (27,6 %) женщин, средний возраст пациентов составил 57,5±9,5 лет. Диагноз ОИМпST устанавливался по совокупности критериев, разработанных Европейским обществом кардиологов и Американской коллегией кардиологов (2017, 2018). План обследования и лечения пациентов строго соответствовал требованиям стандартов оказания помощи больным ОИМпST. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 22.0 и табличного процессора Microsoft Excel.

Ограничением данного исследования является тот факт, что оригинальная статистическая модель прогнозирования риска неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда разработана на ограниченной выборке пациентов из одного крупного клинического центра. Валидизации калькулятора на выборках пациентов с инфарктом миокарда других центров не проводилось, что будет осуществлено в перспективе для масштабирования и транслирования результатов исследования в клиническую практику.

Результаты

Характеристика включенных пациентов с ОИМпST приведена в таблице 1. Как видно из таблицы, в 436 случаях ОИМпST явился первым проявлением ИБС (43,6 %) без предшествующей стенокардии. Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе был у 289 больных (28,9 %).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Table 1. Clinical and demographic characteristics of the patients with STEMI

До индексного события ОИМпST 243 больных (24,3 %) имели вмешательства на коронарных сосудах, из них у 23 (2,3 %) было аорто-коронарное шунтирование (АКШ), у 220 (22,0 %) - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). По результатам селективной ко- ронарографии (КГ), проведенной в настоящую госпитализацию, определялось однососудистое поражение коронарного русла у 299 (29,9 %) больных, а поражение двух и более коронарных артерий имело место у 721 (72,1 %) пациента. Артериальной гипертензией страдали 889 (88,9 %) пациентов, подтвержденный сахарный диабет II типа отмечался у 91 (9,1 %) больного. Курили на момент поступления в стационар 891 (89,1 %) человек. Имели избыточную массу тела 294 (29,4 %) больных, а 331 человек - отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Передняя локализация элевации сегмента ST на ЭКГ наблюдалась в 198 случаях, эти пациенты, как правило, имели более тяжелое течение ОИМ: желудочковые нарушения ритма в острейшем периоде, явления острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и рефлекторной гипотонии при поступлении встречались гораздо чаще, чем при нижнем и задне-базальном ОИМ. В целом перечисленные осложнения встречались в 51 (5,1 %), 123 (12,3 %) и 93 (9,3 %) случаях соответственно.

Всем пациентам, включенным в анализ, была проведена селективная коронарография. В большинстве случаев - 886 (88,6 %) - осуществлена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием, из них у 772 - (77,2 %) ЧТКА со стентированием только инфаркт-связанной артерии (ИСА), а у 114 (11,4 %) имело место стентирование 2 и более артерий на 3-7-е сутки индексного события. У 114 пациентов не проведено стентирование, так как 88 (8,8 %) было показано коронарное шунтирование, а остальным 26 (2,6 %) оказалось достаточно проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе для восстановления коронарной перфузии.

Восстановление кровотока по TIMI 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction 3) было достигнуто у 99,4% больных и сопровождалось клиническим эффектом - исчезновением болевого синдрома и быстрой положительной динамикой ОИМ. У 10 (1,0 %) больных не удалась реканализация ИСА. Осложнения были редкими, так как применялся радиальный доступ, и только у четырех (0,4 %) женщин сформировалась крупная послеоперационная гематома паховой области. Достоверной связи каких-либо факторов с ангиографическим результатом процедуры не было выявлено. Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями ESC (European Society of Cardiology), ACCA (Acute Cardiovascular Care Association), РКО (Российское кардиологическое общество) и федеральным стандартом лечения ОИМ [1, 2, 14, 15], приверженность к лечению составила 85,5 %.