Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке из известных в настоящее время классов препаратов обладают ингибиторы протонной помпы. Суть действия препаратов этого класса заключается в блокаде работы Н+, К+-АТФазы - протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. В настоящее время в нашей стране наиболее часто в лечении больных используются два препарата этого класса - омепразол и рабепразол. Генерики омепразола можно также с успехом использовать в терапии всех стадий ГЭРБ наряду с омепразолом и рабепразолом. Для успешного лечения больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода необходимо увеличение дозировок генериков омепразола до 60-80 мг в сутки. Это позволяет в большинстве случаев быстро устранить боль за грудиной, изжогу, но иногда вызывает диарею. Лечение больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода в указанных выше дозировках позволяет в большинстве случаев за 40-80 дней добиться заживления язвы, однако более или менее выраженный рефлюкс-эзофагит еще остается у большинства больных, что требует продолжения лечения. Более эффективным оказалось использование в лечении больных омепразола и рабепразола в дозировке всего лишь по 20 мг 2 раза в сутки. Существенно важным для оптимального использования ингибиторов протонной помпы является время приема больными препарата. Препараты этого класса целесообразно принимать за 40-60 минут до приема пищи, так как препарат начинает эффективно работать лишь после поступления в кишечник. Наблюдения показали, что хороший эффект во многих случаях терапии ГЭРБ дает сочетанное применение омепразола (или генерика омепразола), принятого больного утром, и ранитидина или фамотидина, принятого на ночь. Дело в том, что блокаторы H2-рецепторов гистамина оказывают максимальный эффект на ночную продукцию соляной кислоты и менее эффективны в дневное время. Эффективность терапии ГЭРБ в различных ее стадиях при комплексном использовании, утром генерика омепразола и на ночь ранитидина (или фамотидина), не уступает результатам терапии лишь одними генериками омепразола в стандартных дозировках. Это позволяет уменьшить стоимость лечения больных. В необходимых случаях, в частности, при терапии ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода хороший эффект дает сочетанное назначение больным омепразола утром по 20-40 мг и вечером фамотидина по 40 мг.
Продолжительность медикаментозного лечения больных ГЭРБ независимо от стадии заболевания определяется рядом факторов, которые следует учитывать комплексно: сроками исчезновения клинических симптомов и патологических морфологических изменений (эрозии, язвы, диффузные изменения слизистой оболочки пищевода, обычно рассматриваемые как эзофагит). Сроки эффективного лечения больных ГЭРБ в период обострения зависят от стадии болезни, выраженности клинических проявлений и патоморфологических изменений, а также от выбранной терапии и соблюдения больным рекомендаций врача. При оптимальных условиях целесообразно лечение больных в течение 40-80 дней. Такое лечение можно успешно проводить и в домашних условиях, но в ряде случаев лечение может быть и более длительным. Для закрепления результатов медикаментозного лечения необходимы поддерживающая терапия и повышение качества жизни больных. Рецидивы ГЭРБ наблюдаются лишь в тех случаях, когда у больных ухудшалось качество жизни (увеличивалось количество выкуренных сигарет, нарушалась диета и т.п.).
Лечение больных со стриктурами пищевода
При выраженных стриктурах пищевода проводится бужирование или дилатация пищевода. После успешного расширения пищевода в суженном его отделе целесообразно проведение медикаментозной терапии. Результаты терапии ГЭРБ в значительной степени зависят от соблюдения больными назначений врача, в том числе и регулярного приема лекарств, и правильно подобранной терапии. Следует помнить, что существуют индивидуальные особенности больных и переносимость ими различных препаратов, что необходимо учитывать и вовремя корректировать назначенное им ранее лечение. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение больных. Одним из перспективных методов хирургического лечения стриктур пищевода является лапароскопическая фундопликация по Ниссену или ее модификации.
Лечение и наблюдение за больными с пищеводом Барретта
В результате динамических наблюдений за больными было выявлено, что пищевод Барретта не имеет специфической клинической симптоматики. В случаях успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить жалобы больных и улучшить их состояние, в том числе и ликвидировать эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. К сожалению, гистологические критерии пищевода Барретта при относительно коротком курсе лечения больных все же остаются. Лишь при длительном лечении больных (год и более) ингибиторами протонной помпы иногда удается обнаружить очаги многослойного плоского эпителия на месте специализированного метаплазированного кишечного эпителия, но этот эффект обычно кратковременный. В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных ГЭРБ с пищеводом Барретта, одна из целей которого - устранение всех гистологических признаков поражения слизистой оболочки пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных. Больным с пищеводом Барретта проводится динамический эндоскопический контроль с обязательной биопсией и последующей гистологической оценкой степени дисплазии. При выявлении низкой степени дисплазии эпителия больным назначают длительный прием блокаторов протонной помпы от 20 мг и более в сутки с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем (при отсутствии отрицательной динамики) ежегодно. При обнаружении дисплазии эпителия высокой степени ставится вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении. Значительное распространение в последние годы получила операция лапароскопической фундопликации по Ниссену, которая при низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных дает высокий процент хороших результатов.Также известны попытки проведения лазерной фотокоагуляции и электрокоагуляции с помощью токов высокой частоты очагов метаплазированного тонкокишечного эпителия, локализующегося в терминальном отделе пищевода.
Прогноз
Прогноз для жизни при неосложненной ГЭРБ - благоприятный.
Прогноз для здоровья - благоприятный.
Прогноз для трудоспособности - благоприятный.
Таким образом, последние достижения в изучении патогенеза ГЭРБ, совершенствование ее диагностики и разработка новых методов терапии позволили достичь существенных успехов в лечении данного заболевания и профилактике его осложнений.
гастроэзофагеальный лечение пищевод рефлюкс
Литература
1. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Consillium Medicum; 2002; т. 4, №1: 33-42.
2. Заин У.А., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клиническая медицина; 1999; 7: 39-42.
3. Билхарц Л.И. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии; 1998; т. 8, №5: 69-76.
4. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consillium Medicum; 2000; т. 2, №7: 26-32.
5. Калюжин В.В., Красовский С.В. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии; 1998; 6: 274-276.
6. Справочник Харрисона по внутренним болезням // М. Гэотар Медицина; 2002; 380-385.
7. Freston J.W., J.R.Malagelada, H.Petersen, R.F.McCloy Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease // Eur J Gastroenterology & Hepatology 1995; 7: 577-586.
8. Howden C.W., Freston J.W. Setting the "gold standards" in the management of gastroesophageal reflux disease// Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.
9. Leite L.P., Johnston B .T., Just R.J., Castell D.O. Persistent acid secretion during omeprazole therapy: a study of gastric acid profiles in patients demonstrating failure of omeprazole therapy // Am J Gastroenterology 1996; 91: 1527-1531.
10. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy// Eur J Gastroenterology & Hepatology 1996; 8: 603-611.