Размещено на http: //www. allbest. ru/
Современный взгляд на проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Д.Н. Емельянов, И.Ю. Стаценко, В.В. Скворцов, Р.Г. Мязин
Результаты последних исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Во всем мире отмечается снижение частоты язвенной болезни, и наоборот, увеличение числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Важность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, возможностью существования так называемых внепищеводных проявлений заболевания, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Все это объединяет пристальное внимание ученых-гастроэнтерологов многих стран к изучению патофизиологических и клинических проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Определение
В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)", во втором - об "эндоскопически негативной ГЭРБ". Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое заболевание, протекающее с периодическими обострениями и, как правило, постепенно прогрессирующее.
Этиология и патогенез
По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС, например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса, то есть способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое. Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.
Определенную этиологическую роль играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).
В последние годы дискутируется вопрос о возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (НР) в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация НР у больных язвенной болезнью приводит к существенному возрастанию у них частоты сопутствующей ГЭРБ. Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что указанные заключения объясняются недооценкой сопутствующих изменений пищевода, имевшихся к моменту эрадикации. Во всяком случае, в настоящее время нет данных, которые позволяли бы однозначно утверждать о защитной роли НР в развитии ГЭРБ.
Эпидемиология
Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается РЭ, то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Особенностью поражения больных ГЭРБ является то, что с 18 лет частота заболевания резко увеличивается, а к 75-85 годам снижается, за исключением больных с пептической язвой пищевода.
Классификация
Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита (РЭ) по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 степеней тяжести РЭ.
При степени 0 наблюдается интактная слизистая оболочка пищевода. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода ("булыжная мостовая"). Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как 5 степень тяжести РЭ.
Клиническая картина
Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога. Под понятием изжога обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Еще одним симптомом, наблюдающемся примерно у 20% больных ГЭРБ является дисфагия. Под дисфагией понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление стойкой дисфагии, сопровождающееся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах туловища.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолию, преходящую блокаду ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушение зубов.
Диагностика
На первом этапе диагностического поиска при ГЭРБ чаще всего используется клинический метод, основанный на жалобах больных и анамнезе заболевания. Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита, и при грамотном расспросе пациента без труда могут быть выявлены.
"Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования, позволяющий выявить рефлюкс-эзофагит даже на ранних стадиях ГЭРБ. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном РЭ). При эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки РЭ отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.
При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода невелик. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода значительно возрастает.
Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. С его помощью проводится определение различных показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН: общего числа рефлюксов (в норме не больше 50 в течение суток), числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут, наибольшей продолжительности рефлюкса, общего времени снижения рН в пищеводе менее 4 (в норме не более 1 часа в течение суток) и итогового параметра. Данные исследования позволяют адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. При этом, как выяснилось, выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, протекающих с упорным кашлем. Кроме того, суточное мониторирование внутрипищеводного рН помогает в индивидуальном подборе дозы лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ.
Рентгенологическое исследование целесообразно проводить на более поздних стадиях ГЭРБ. Исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводится в условиях гипотонии и позволяет получить информацию о состоянии этих отделов, в частности, при установлении природы стриктуры пищевода. Введение бускопана больным перед рентгенологическим исследованием в определенной степени позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным сужением пищевода: расслабление стенки пищевода в месте сужения с большей вероятностью свидетельствует о доброкачественном характере сужения. Кроме того, рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.
Также в диагностике ГЭРБ могут применяться такие методы исследования, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия с введением 99Tc в желудок и подсчетом изотопной метки в области пищевода, дающая возможность уточнить нарушения его двигательной функции. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика
ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ишемической болезнью сердца и ГЭРБ следует иметь в виду, что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (они возникают в горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов.
Осложнения
К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры пищевода, кровотечения и развитие синдрома Барретта.
При возникновении и прогрессировании пептической стриктуры пищевода у больных часто появляются боли за грудиной и в подложечной области. При дифференциальной диагностике стриктур пищевода следует учитывать следующее: больные с доброкачественной пептической стриктурой пищевода долго не теряют в массе тела, в отличие от больных со злокачественным сужением пищевода.
При пищеводном кровотечении наблюдается внезапная слабость, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, рвота "кофейной гущей" с прожилками алой крови. После купирования кровотечения необходимо проводить профилактику его рецидивов.
Синдром Барретта (пищевод Барретта) - это наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения). Синдром Барретта относится к предраковым заболеваниям, поскольку риск развития аденокарциномы у таких пациентов возрастает, по данным разных исследователей, в 30-125 раз. Данное осложнение развивается у 10-15% больных эрозивным РЭ.