Крайне редко за бедренную грыжу может быть принят натечный абсцесс, дающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Главными отличительными признаками его являются флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника.
Лечение бедренных грыж хирургическое. Способы операции при бедренной
грыже зависят от доступа к грыжевым воротам и делятся на бедренные и паховые.
.4 Пупочная грыжа
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо к моменту рождения полностью зарастает и к коже в области пупочного кольца непосредственно прилежит пупочная фасция и брюшина. Врожденные факторы ответственны за большинство пупочных грыж. Известно, что пупочная грыжа чаще встречается у выходцев из Африки, так в США у белых пупочная грыжа встречается в 8 раз реже, чем у чернокожих. Пупочная грыжа встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость пупочной грыжей достигает максимума дважды: первый раз - в раннем детстве, второй раз - в возрасте около 40 лет. Поэтому следует различать пупочные грыжи у детей и пупочные грыжи у взрослых.
Пупочная грыжа является следствием дефекта развития передней брюшной стенки, истончения или недостаточной прочности брюшной фасции. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеется недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефекты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. Все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления (например, коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия и т.д.), способствуют появлению пупочной грыжи. Пупочные грыжи возникают, как правило, в первые месяцы жизни, у девочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков.
Пупочная грыжа у взрослых занимает третье место по частоте после паховой и послеоперационной грыжи, чаще встречается после 40 лет и чаще бывает у женщин. Основная причина развития пупочных грыж - врожденная предрасположенность в виде дефекта анатомического строения пупочного кольца, недоразвития или отсутствия пупочной фасции. Также большую роль играют факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления и растяжению брюшной стенки - например беременность, ожирение, асцит, упорные запоры, быстрорастущие опухоли брюшной полости.
Величина грыжи может быть различной, чаще они небольшие - не более 4-5 см в диаметре, но могут достигать и диаметра в 20-30 см. Грыжевые ворота при этом обычно невелики и редко превышают 10 см в диаметре. Грыжевые ворота обычно имеют округлую или овальную форму. Пупочные грыжи часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и грыжами белой линии живота. Грыжевой мешок чаще всего тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка обычно являются пряди большого сальника и петли тонкой кишки, значительно реже содержимым может быть толстая кишка, печень, желчный пузырь, желудок и даже двенадцатиперстная кишка.
Диагностика пупочной грыжи обычно не представляет больших сложностей из-за наличия характерного выпячивания в области пупка, появляющегося при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающего в горизонтальном положении. Нередко, через истонченную кожу можно пальпировать прядь большого сальника или петлю кишки. Следует помнить, что небольшие уплотнения в области пупка могут оказаться метастазом рака желудка (необходим дифференциальный диагноз с маленькой невправимой пупочной грыжей).
В хирургическом лечении пупочных грыж наиболее распространенными являются
аутопластические способы пластики по Мэйо и Сапежко. Операции могут быть
выполнены как с удалением, так и с сохранением пупка.
.5 Грыжи белой линии живота
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20-35лет, бывают множественными до 20% случаев. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще после 40 лет, у детей встречаются крайне редко. По своим проявлениям схожи с пупочными грыжами. Типичным местом их расположения является расположенная над пупком часть белой линии живота, поэтому часто такие грыжи называют эпигастральными. Предпосылкой образования грыжи белой линии живота является расширение и ослабление белой линии. У молодых мужчин причиной является врожденная предрасположенность к развитию грыж в этой области, у женщин к появлению грыж белой линии живота предрасполагают повторные беременности.
Перекрещивающиеся соединительнотканные волокна в белой линии живота образуют ромбовидные щели, которые обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки, через них также часто проходят веточки межреберных нервов. Вначале грыжи белой линии живота могут даже не иметь грыжевого мышка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя они не имеют никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани. Иногда даже может не быть сквозного дефекта в апоневрозе белой линии живота, имеется только углубление на ее задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми, они также могут давать болевые ощущения.
При дальнейшем развитии грыжи в грыжевые ворота вслед за предбрюшинным жиром втягивается прилежащая париетальная брюшина в виде конуса, при дальнейшем увеличении грыжи образуется типичный грыжевой мешок. Чаще всего, содержимым грыжи белой линии живота является прядь большого сальника, реже - круглая связка печени и другие органы брюшной полости. Грыжевые ворота обычно узкие, что вызывает травматизацию внутренних органов, выходящих в грыжевой мешок, вследствие этого грыжа часто становится невправимой.
Грыжи белой линии живота могут быть бессимптомными, сопровождаться местной симптоматикой, а также давать общую симптоматику, симулирующую болезни внутренних органов живота. Бессимптомная грыжа обнаруживается при осмотре, предпринятом по другому поводу. Местные симптомы характеризуются болями при ходьбе, физической нагрузке, резких движениях. К общим симптомам относят боль, чувство давления и распирания в эпигастральной области, диспепсические расстройства. Такие симптомы могут быть вызваны, по-видимому, натяжением подпаянного большого сальника или круглой связки печени. В связи с этим приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. Для исключения заболевания вышеуказанных органов обычно выполняют рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Диагностика грыж белой линии живота обычно несложна, однако в некоторых случаях - при небольших размерах грыжи и при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки может быть затруднена. Следует помнить, что грыжи белой линии живота могут быть множественными. Исследование больного поводят как обычно при грыжах в вертикальном и горизонтальном положении, иногда для лучшего обнаружения небольшой грыжи выгодно попросить лежащего больного приподняться на локтях. Грыжи белой линии живота редко превышают в размерах 4-5 см, по средней линии живота над пупком обычно пальпируется полушаровидное образование мягко-эластической или дольчато-зернистой консистенции. Пальпация может быть болезненной, при вправлении грыжи можно прощупать дефект в белой линии.
Пациенты с грыжами брюшной стенки составляют до 25% от всех больных общехирургического стационара. К настоящему времени достигнуты значительные успехи в плановом лечении грыж, послеоперационная летальность при плановых грыжесечениях обычно не превышает 0,2-0,3%. При этом, при развитии осложнений и экстренных операциях по поводу осложненных грыж, результаты хирургического лечения хуже, летальность при ущемлении составляет не менее 2-8% и прогрессивно нарастает с длительностью времени, прошедшего от начала развития осложнения до операции и с увеличением возраста больных, особенно после 60-65 лет (до 16-20%). Малоутешительными остаются и результаты лечения других осложнений (воспаление грыжи, травматическое повреждение грыжи и т.д.). Часто причиной неудовлетворительных результатов является не только поздняя обращаемость больных, но и запоздалая диагностика осложнений, связанная с недостаточным вниманием врачей общей практики к жалобам, анамнезу, неумелым обследованием больного. Вот почему врач любой специальности должен уметь распознать грыжу, а также диагностировать, или хотя бы заподозрить развитие осложнения грыжи и вовремя направить больного в хирургический стационар.
Важность проблемы определяется также тенденцией к росту заболеваемости грыжами, отмечаемой в последнее время. Это обусловлено увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыводящей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления, а также болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Известно, что частота грыж растет с возрастом, особенно это касается паховой, пупочной и бедренной грыж. Частота ущемлений грыж и необходимость в госпитализации также растет с возрастом. С другой стороны, увеличение количества лапаротомий и расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости привело к большому количеству послеоперационных грыж вследствие нарушения анатомо-физиологической целостности брюшной стенки. Наличие грыж нарушает общее состояние больных, снижает их трудоспособность и нередко приводит к тяжелым осложнениям, самым грозным из которых является ущемление. Число пациентов с ущемлением достигает 15-18% от общего числа больных с грыжами. Послеоперационная летальность при этом неотложном состоянии составляет от 3 до 8%, а для больных старше 60 лет она возрастает до 16-20%.
Для хирургического лечения грыж живота в настоящее время известно свыше 300 оперативных способов и модификаций. С целью устранения грыжевого дефекта разработаны многочисленные методики - от простых аутопластических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций с использованием искусственных материалов. Однако, как показывает клинический опыт, ни один из способов не гарантирует от рецидивов грыж. Их частота варьирует от 0,5 до 37%, что может в ряде случаев свидетельствовать о несовершенстве используемых методов лечения.
Нельзя недооценивать экономическое значение лечения больных с грыжами,
поскольку ежегодно оно требует огромных дополнительных затрат на госпитализацию
и амбулаторное долечивание пациентов. Сегодня приходится оперировать 11,4 -
23,3% больных только с рецидивными грыжами.
3. Современные методы лечения грыж
.1 Трансабдоминальная предбрюшинная пластика
Больного укладывают на операционный стол в положение на спине, вводят уретральный катетер. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводится три троакара. Производится осмотр брюшной полости, определяются основные анатомические ориентиры для препаровки. Устье грыжевого мешка при косой паховой грыже имеется вид воронки брюшины в области внутреннего пахового кольца кнаружи от нижних эпигастральных сосудов, при прямых паховых грыжах воронку брюшины выявляют кнутри от латеральной пупочной складки. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше паховой связки параллельно ей от срединной пупочной складки до наружного края внутреннего пахового кольца. При этом важно не повредить нижние эпигастральные сосуды. Листок брюшины сдвигают тупо дорсально и книзу. Затем выделяют грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость. Следует учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома, которую необходимо удалить. Расширяют дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж - бедренной, прямой и косой паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие внутреннее паховое кольцо, межъямковая связка Хессельбаха, гребешковая связка, паховый серп, подвздошно-лобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки.
Прямоугольный сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см
закругляют на углах, сворачивают на зажиме в трубочку и в специальной гильзе
вводят в брюшную полость. Здесь сетчатый протез при помощи тупферов
разворачивается и размещается таким образом, чтобы прикрыть все опасные в плане
грыже образования места. Фиксацию сетки к ранее выделенным анатомическим
образованиям осуществляют при помощи грыжевого степлера. Убеждаются в
отсутствии сдавления элементов семенного канатика протезом. Количество
накладываемых скобок может быть различным в зависимости от анатомических
особенностей и тактики хирурга. Не фиксируют протез в «роковом треугольнике»,
где лежат крупные сосуды и в «треугольнике боли» во избежание травмы
подвздошно-пахового и бедренного нервов. Для предупреждения образования спаек
петель кишки с имплантатом, выполненный в начале операции разрез париетальной
брюшины ушивают. Края рассеченной брюшины соединяют при помощи степлера или
непрерывного шва.
.2 Тотальная экстраперитонеальная герниопластика
При этой методике троакар вводят между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища без вхождения в брюшную полость. Вводится специальный баллон-диссектор, растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство.
Тотальная экстраперитонеальная лапароскопическая пластика.
Баллон извлекается, образовавшаяся полость поддерживается введением газа. Препаровку предбрюшинной клетчатки производят тупо с продвижением каудально до лонной кости и гребешковой связки, латерально - до наружных подвздошных и нижних эпигастральных сосудов. Париетальную брюшину в процессе препаровки отжимают в дорсальном направлении. Выделяют грыжевой мешок, отделяют от него семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают, при больших пахово- мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание образования гидроцеле и оставляют на месте. Препаровку завершают определением всех потенциальных грыжевых ворот, лежащих между белой линией живота и передней верхней подвздошной остью. Подготавливают площадку для размещения полипропиленовой сетки, при этом важно не травмировать имеющиеся здесь сосудисто-нервные образования.
Сетчатый протез размерами 12х17 см вводится через троакар в пред брюшинное пространство и укладывают кнаружи от белой линии живота, накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. Защитную сетку фиксируют 1-2 клипсами при помощи степлера к гребешковой связке кнутри от подвздошных сосудов, иногда фиксируют верхние углы имплантата.
Осложнения лапароскопических способов - это чаще всего повреждение нижних эпигастральных сосудов с возникновением кровотечения, реже повреждаются подвздошные и тестикулярные сосуды. Повреждение во время препаровки или фиксации сетки латерального бедренного кожного нерва и бедренной ветви бедренно-полового нерва приводит к невралгиям, которые чаще всего проходят в течение 3 месяцев после операции. Особо надо отметить случайные и не всегда вовремя обнаруживаемые повреждения кишечника, связанные с ними перитониты и абсцессы, требующие срочной лапаротомии и соответствующего лечения. В этом отношении тотальная экстраперитонеальная пластика позволяет избежать подобных осложнений. Рецидивы грыж наблюдаются в 0,5% случаев.
Летальность при плановых грыжесечениях по поводу паховых грыж приближается к нулю. Частота, значимость и природа осложнений при лапароскопическом и традиционном способе оперирования примерно одинакова и достигает 10%.
Интраоперационные осложнения: пересечение структур семенного канатика, повреждение сосудов с возможным развитием кровотечения, пересечение или захватывание в шов нервов, повреждение внутренних органов, как правило мочевого пузыря и толстой кишки. Повреждение нервов является известным осложнением грыжесечения при паховой грыже. При традиционном способе оперирования обычно повреждаются подвздошнопаховый и подвздошно-чревный, при лапароскопической операции - латеральный кожный нерв бедра и бедренно-половой нерв. Захватывание в шов, клипирование нерва может давать боли, парестезии в паху или в зоне иннервации. Также может быть сдавление нерва рубцовой тканью. При послеоперационной невралгии обычно проводится курс консервативной терапии, который часто бывает эффективен и приводит к исчезновению симптомов. При неэффективности консервативной терапии может потребоваться реоперация - невролиз, снятие скобки (лигатуры). Пересечение чувствительного нерва приводит к потере чувствительности в зоне иннервации данного нерва.