Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины, взятые у крупного рогатого скота. Однако многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, а число раневых осложнений оказалось велико.
Применение аллопластики синтетическими материалами в настоящее время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы (полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они не выдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение в герниологии получили сетчатые эндопротезы.
К сетчатым эндопротезам предъявляются следующие требования:
1. сетка должна быть эластичной, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей;
2. сетка должна быть инертной, что не вызывать выраженной воспалительной реакции;
3. сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами;
4. сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и потенциал длительного пребывания в тканях организма
Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая прочность, химическая инертность.
Недостатком является то, что при нагноении раны сетку приходится полностью удалять.
Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков - жесткости и одновременно недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются. Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром. Фрагментация металлической сетки создает реальную угрозу ранения внутренних органов и крупных сосудов концами проволоки. Также металлические сетки действуют наподобие антенн, собирая различные микролучи, быстро согреваясь под их действием и вызывая часто интенсивные боли.
В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов, лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений.
В настоящее время наилучшим материалом для этих целей считается полипропилен, который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, чрезвычайно устойчивый к обсеменению микроорганизмами. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся сетки из Пролена фирмы Этикон. Сетка толщиной 0,7мм имеет высокую прочность на разрыв и растяжение. Выпускается в бесцветном исполнении в стерильных упаковках лоскутами размерами 6х11см, 15х15см и 30х30см, которые могут быть выкроены по любой необходимой форме. В изготовлении проленовых сеток применена новая технология двойного плетения. В точках перекрещивания поперечных и продольных составляющих нитей они фиксированы друг к другу, обеспечивая связь между узлами сетки, хорошую упругость и растяжимость в обоих направлениях. Такой сетке можно придавать любую форму без нарушения целостности плетения, при выкраивании сетки край ее не осыпается из-за двухъярусного плетения.
Отличительной особенностью сетки из Пролена является высокая прочность,
которая не теряется под воздействием тканевых ферментов. Сетка выдерживает
нагрузку в 3,5 кг/см2. Тканевые волокна распространяются по
поверхности сетки и прорастают через нее, что придает дополнительную прочность
дну реконструируемого дефекта брюшной стенки. Это подтверждают и результаты гистологических
исследований, свидетельствующие о сильной фиброзной реакции с выраженной
пролиферацией фибробластов в зоне имплантированного эндопротеза. Сама же сетка
остается мягкой и упругой, не нарушая нормального течения репаративных
процессов.
.2 Паховые грыжи
Грыжесечение по поводу паховой грыжи является наиболее часто выполняемой операцией. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины 310%. У мужчин паховая грыжа развивается в 25 раз чаще, чем у женщин. Ущемление развивается у 1-3% больных с паховыми грыжами. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Внедрение новых хирургических технологий в лечении паховых грыж, включая лапароскопические методы герниопластики, обусловливают необходимость тщательного знания анатомии паховой области. Знание взаиморасположения тканей в паховой области является необходимым условием для хирургического лечения паховой грыжи. Анатомия паховой области должна пониматься с учетом трехмерного пространственного расположения и конфигурации. Лапароскопические методики оперирования паховых грыж требуют знания анатомии паховой области с внутренней (перитонеальной) стороны брюшной стенки.
Анатомическое строение может варьировать в связи с различным размером и типом грыж, степенью ожирения и деформацией из-за предшествующих операций. Хирург, выполняющий лапароскопические операции, должен уметь обнаруживать связку Купера, арку апоневроза поперечной мышцы живота, пахово-лонный тракт. Эти структуры составляют границы «рамки», куда помещается эндопротез. Глубокое паховое кольцо, семявыводящий проток, сосуды канатика и наружные подвздошные сосуды являются важными анатомическими ориентирами, которые часто видны через брюшинный покров. Несмотря на то, что некоторые структуры редко видны через брюшину, хирург должен быть способен определить местонахождение бедренного, бедренно-полового нерва и латерального бедренного кожного нерва для уменьшения риска клипирования (повреждения) указанных структур.
Паховый канал у взрослых имеет длину около 4 см и располагается на 2-4 см выше паховой связки, соединяет внутренне и наружное отверстия пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.
Слои брюшной стенки на уровне пахового канала:
1. Кожа.
2. Подкожная клетчатка.
3. Подкожная фасция.
4. Апоневроз наружной косой мышцы живота.
5. Волокна кремастера.
6. Структуры семенного канатика.
7. Волокна кремастера.
8. Поперечная фасция.
9. Предбрюшинная клетчатка с сосудами, нервами, лимфатическими узлами и семявыводящим протоком.
10. Брюшина.
Различают два типа паховых грыж - косую (врожденная паховая грыжа всегда косая) и прямую. Косая паховая грыжа выходит из брюшной полости через латеральную, а прямая - через медиальную паховую ямку. Следует знать анатомические границы так называемого треугольника Хессельбаха. Нижние эпигастральные сосуды составляют его латеральную сторону, медиальной стороной является влагалище прямой мышцы живота, паховая связка является его нижней стороной. Грыжи, развивающиеся внутри треугольника Хессельбаха, являются прямыми, развивающиеся латеральнее этого треугольника - косыми. При врожденной паховой грыже грыжевое выпячивание распространяется по ходу незаращенного влагалищного отростка брюшины. При канальной форме косой паховой грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При паховомошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. При длительном существовании пахово-мошоночной грыжи паховый канал приобретает прямое направление и наружное его отверстие находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (так называемая косая грыжа с выпрямленным ходом). Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая перед собой поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, грыжевое выпячивание обычно останавливается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует спусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двухсторонней.
Пациент с паховой грыжей обычно жалуется на грыжевое выпячивание в паховой области и умеренные боли или чувство дискомфорта в паховой области. Сильные боли в паховой области при отсутствии ущемления должны насторожить хирурга в отношении другой природы болей. Иногда пациенты жалуются на парестезии, связанные со сдавлением или раздражением паховых нервов.
Из особенностей объективного обследования больного с паховой грыжей следует отметить возможность исследования пахового канала у мужчин, имеющих подвижную кожу мошонки. Инвагинируя кожу мошонки врач попадает указательным пальцем в наружное отверстие пахового канала, которое в норме пропускает только кончик пальца.
При расширении наружного отверстия пахового канала можно ввести в него палец, при ослаблении задней стенки можно завести кончик пальца за лонную кость. После введения пальца в паховый канал просят больного покашлять, либо потужиться - если при этом грыжевое выпячивание увеличивается с латеральной в медиальную сторону и упирается в кончик пальца, то вероятнее всего эта грыжа косая.
Если же грыжевое выпячивание увеличивается из глубины к поверхности и
упирается в бок пальца, то вероятнее всего эта грыжа прямая. Дифференциальная
диагностика прямой и косой паховой грыжи при физикальном обследовании не так
важна, поскольку оба типа паховых грыж оперируются через одинаковый доступ.
Диагностика паховой грыжи у женщин основывается на осмотре и пальпации,
поскольку введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
Несмотря на то, что диагностика паховой грыжи обычное не вызывает затруднений,
в некоторых случаях паховую грыжу приходится дифференцировать с другими
заболеваниями.
2.3 Бедренная грыжа
Бедренными грыжами называют грыжи, выходящие через бедренный канал. Бедренные грыжи встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни, соотношение мужчин и женщин составляет 1:10. Большую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко. Частота ущемлений при бедренной грыже самая высокая, по сравнению с другими видами грыж, и составляет 15-20%. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют сложности для диагностики. Известно, что у 10% мужчин и 50% женщин, имеющих бедренную грыжу, уже имеется или в дальнейшем разовьется паховая грыжа.
Сосудистая лакуна - основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же находится крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у мужчин равен 1,2 см, у женщин - 1,8 см.
В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания. Наиболее слабым местом для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии.
1. Начальная, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы бедренного канала. Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, в то же время, при этой стадии возможно развитие пристеночного ущемления.
2. Неполная (канальная), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения.
3. Полная, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решетчатая фасция. Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены.
Наиболее характерным клиническим признаком полной бедренной грыжи является наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки и кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров встречаются редко. Редко можно наблюдать грыжи, поднимающиеся вверх над паховой связкой, при этом они могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин. По сравнению с другими распространенными грыжами живота, бедренные грыжи часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого являются малые размеры грыж, особенно в сочетании с ожирением, иногда наблюдающееся необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней части скарповского треугольника, которые могут симулировать грыжу.
Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности острый и хронический лимфаденит, метастазы в лимфатические узлы, также могут симулировать бедренную грыжу. При надавливании на такой узле нередко наблюдается ложное впечатление вправления грыжи. При захватывании лимфатического узла и оттягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Симптом кашлевого толчка отсутствует.
В редких случаях за бедренную грыжу может быть принято варикозное расширение большой подкожной вены в области ее устья. Над венозным узлом цвет кожи обычно синеватый, консистенция венозного узла чрезвычайно мягкая, при надавливании опухоль исчезает без характерного для грыжи урчания, перкуторно определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже него, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала оно, в отличие от грыжи, не исчезает. Симптом «кашлевого толчка» при варикозном расширении большой подкожной вены в области устья определяется только в вертикальном положении тела больного, при бедренной грыже - как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела. Может наблюдаться сочетание бедренной грыжи и варикозного расширения вен. В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии, ошибочно предпринятая операция при этом может закончиться трагически.