Министерство здравоохранения Самарской области
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - ТЕХНИКУМ
«БОРСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»
Специальность Сестринское дело
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
Современные методы лечения грыж
передней стенки живота
Студент М.Н. Жаркова
Борское 2015
Содержание
Введение
1. Общие сведения о грыжах передней стенки живота
1.1 Все о грыжах и их появлениях
.2 Причины и факторы возникновения грыж
.3 Основные осложнения при возникновении грыж
. Общие принципы лечения грыж передней стенки живота
.1 Плановое хирургическое лечение грыж
.2 Паховые грыжи
.3 Бедренная грыжа
.4 Пупочная грыжа
.5 Грыжи белой линии живота
. Современные методы лечения грыж
.1 Трансабдоминальная предбрюшинная пластика
.2 Тотальная экстраперитонеальная герниопластика
Заключение
Список используемой литературы
Приложение 1 Частота возникновения грыж
Приложение 2 Классификация пупочных грыж
Введение
Грыжи передней стенки живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи передней стенки живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные - 5-7%, и все остальные - 1%.
Данная тема актуальна среди взрослого поколения. Целью работы стала возможность оценить хирургическое лечение грыж на современном этапе.
Для решения этого, мною были поставлены задачи:
Проанализировать анатомию передней стенки живота и механизмы возникновения грыж.
Изучить традиционные способы хирургического лечения грыж.
Рассмотреть принципы современного лечения с использованием новых технологий в хирургии.
Предметом исследования является грыжа и ее лечение на современном этапе. Объектом исследования выступают современные методы хирургического вмешательства для лечения грыж.
Источниками информации стала периодическая и научная литература, а также иные источники информации, и ресурсы сети интернет.
Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что
указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие
в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele»,
что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой
древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах
(kele), выделяя среди них паховые и надчревные . Римлянин Авл Корнелий Цельс
(A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. - 38 г. н.э. ) первым употребил латинское
название «hernia». Уже в 1-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном
производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых
грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург
Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема
грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося
отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая
анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов
первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж.
К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после
применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты
оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера,
Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы
операций при грыжи. В последующем были описаны многочисленные способы
оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной
локализацией грыжи.
1. Общие сведения о грыжах передней стенки живота
.1 Все о грыжах и их появлениях
Следует отличать грыжу от эвентрации и выпадения. Эвентрация - это выхождение внутренних органов, не покрытых брюшинным мешком, через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (полная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение матки, прямой кишки).
Элементами наружной грыжи живота являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют собой отверстие в мышечно-апоневротической стенке живота, через которое внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такие отверстия могут быть естественными (например паховый, бедренный канал) или искусственно созданными (например, послеоперационная грыжа). Размеры грыжевых ворот очень вариабельны - от менее чем 1 см при пупочной грыже до 20-30 см и более при послеоперационной грыже. Грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями (подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и др.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости - большой сальник, петли тонкой и толстой кишки.
Все грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи появляются сразу после рождения или могут развиться позже. Не всегда можно определенно высказаться о врожденном или приобретенном характере грыжи. В зависимости от анатомического расположения грыжи различают паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии живота, редкие виды грыж, например грыжи спигелиевой линии. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции производились по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением мышечно-апоневротического слоя носит название травматических грыж. Грыжевое выпячивание, возникшее в связи с заболеваниями (остаточные явления после полиомиелита) или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки, носят название невропатических грыж.
При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется вправимой. Под влиянием различных механических раздражителей, например, при ношении бандажа, повторных ущемлениях, возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах.
Основными клиническими проявлениями грыж вне зависимости от их конкретной локализации являются наличие грыжевого выпячивания, а также боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении больного, а также при натуживании и кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях, изменения атмосферного давления. Нередко болям сопутствуют диспепсические явления - тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Общим для всех симптомов грыжи является исчезновение или значительное уменьшение грыжевого выпячивания при вправлении содержимого в брюшную полость
Грыжа развивается, как правило, медленно, постепенно. Обычно в месте
формирующейся грыжи возникают боли при ходьбе и физической нагрузке. Через
некоторое время появляется грыжевое выпячивание, которое с течение времени
увеличивается в размерах. Грыжа может возникнуть и остро в момент резкого
повышения внутрибрюшного давления - больные ощущают внезапную сильную локальную
боль, внезапное появление грыжевого выпячивания и кровоизлияние в окружающие
ткани.
.2 Причины и факторы возникновения грыж
Факторы, которые способствуют возникновению грыж:
Резкое повышение давления из-за физической нагрузки
Плохое кровообращение в передней брюшной стенки вследствие операции или воспалительного заболевания
Слабость мышц передней стенки живота
Сильный кашель (хронический)
Лишний вес
Беременность
Частые запоры с затрудненной дефекацией.
Грыжи классифицируются согласно того, где они образуются и какой носят характер:
По месту локализации
Односторонние и двусторонние
Вправляемые и не вправляемые
Ущемленные. Когда сосуды и нервы пережимаются грыжевыми воротами, затрудняя все процессы в грыжевом мешке.
Такой вид грыж особо опасен, так как происходит отмирание органа, который находится в грыжевом мешке. Требуется оперативное вмешательство.
Проявление заболевания
Грыжи передней брюшной стенки можно диагностировать визуально. Размер грыжевого выпячивания может быть незначительным, всего 1-2 см, но бывают и большие - от 20 см. Больной ощущает дискомфорт в области образования грыжи.
Грыжа может увеличиваться в размерах при нагрузках, даже если они будут незначительными, что затрудняет движения и мешает. Очень важен, особенно для людей в молодом возрасте, косметический эффект. Те люди, которые отказываются от медицинской помощи, вынуждены приспосабливаться в повседневной жизни к ношению грыжи, что очень сложно.
Более тяжелая форма, когда ущемляется грыжевой мешок. Симптомы ущемления
сопровождаются появлением боли и покраснением кожи в области ее образования.
Иногда боль настолько сильная, что приводит к потере сознания. При попытках
вправить грыжу на место, одно только прикосновение болезненное. Часто при
ущемлении повышается температура, начинается рвота, вздутие и кишечная
непроходимость. Общее состояние больного значительно ухудшается. При таких
симптомах необходима медицинская помощь.
.3 Основные осложнения при возникновении грыж
Самым опасным для жизни человека считается, когда грыжа передней брюшной стенки ущемляется. В группе риска находятся все люди, у которых диагностирована вентральная грыжа. Поэтому любое выпячивание передней брюшной области считается показанием к операции. Оптимальным лечение является плановое хирургическое вмешательство, пока самочувствие больного удовлетворительное и не произошло ущемление грыжевого мешка. Шансы положительного результата исхода такой операции значительно выше.
Другие осложнения, которые могут возникнуть:
Флегмона грыжевого мешка. Возникает если не предпринимать мер после ущемления. Через несколько дней органы в грыжевом мешке начинают отмирать.
Ошибочное ущемление грыжи. Может возникать при бедренном лимфадените, водянке яичка, перекручивании семенного канала, эпидидимите, фуникулите и воспалении аппендикса, который находится в грыжевом мешке.
Воспалительные процессы в грыжевом мешке. Могут возникать по причине попадания болезнетворных бактерий или из-за воспаления органа, который находиться в мешке.
Противопоказания к проведению операции
Существует ряд ситуаций, при которых вентральные грыжи оперировать противопоказано.
К таким больным относятся:
беременные женщины на последних месяцах беременности,
пациенты с кожными заболеваниями в области грыжи (экзема, дерматит).
люди, страдающих болезнью сердца или сахарным диабетом, отсечение грыжи противопоказано из-за применяемой анестезии во время операции.
онкологические болезни не препятствуют проведению хирургической операции. Таким пациентам удаляют вентральную грыжу под общим наркозом, как и другим.
грыжа живот пластика хирургический
.1 Плановое хирургическое лечение грыж
Плановое хирургическое лечение должно быть рекомендовано сразу после постановки диагноза. Очень редко некоторые привходящие обстоятельства могут диктовать необходимость отказа от оперативного лечения - такие как терминальная стадия какого-либо заболевания, старческий возраст. Естественное течение наружной грыжи живота ведет к ее прогрессивному увеличению, чему способствует естественная возрастная атрофия мышц и связок. Грыжи не исчезают спонтанно и не уменьшаются со временем. Ношение бандажа не излечивает грыжу и может приводить к спаечному процессу в грыжевом мешке, развитию не в правимости, ущемления и воспаления грыжи, а также способствует развитию атрофии мышц брюшной стенки. При наиболее частой паховой грыже ношение бандажа может приводить к атрофии яичка, развитию подвздошно-пахового или бедренного неврита. Хирургическое лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений (ущемление, воспаление), операция при которых значительно увеличивает риск осложнений и летальности.
Операция при грыже состоит из двух основных этапов - грыже сечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Общие принципы оперативного лечения грыж брюшной стенки следующие: больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела лежала выше всех остальных его частей. Обязательный момент - безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз.
Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок.
Препаровка производится острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать травматичность, не разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа (кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную полость, после чего операция продолжается.
Следующий этап - удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой - отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться как пластическая операция - пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее действительны все основные принципы пластической хирургии:
1. детализированная, рубцовое измененная и избыточная ткань должна быть удалена;
2. нельзя сшивать ткани под натяжением;
3. следует стремиться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения;
4. строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей острым путем, тщательная остановка кровотечения.
Все это призвано служить цели стерильного заживления, так как нагноение послеоперационной раны сводит на нет результаты пластической операции, грыжа, как правило, в таких случаях становится еще больше, чем была до операции.