Наиболее серьезное осложнение при приеме гормональных контрацептивов заключаются в изменении свертывающей системы крови: увеличение образования и активация фибриногена, тромбина, факторов VII и X, что повышает риск развития венозных тромбозов в коронарных и церебральных сосудах, а также тромбоэмболий. Возможность тромботических изменений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в гормональный контрацептив.
К факторам риска развития нарушений свертывающей системы под влиянием гормональных контрацептивов относятся возраст старше 35 лет, артериальная гипертония, ожирение, варикозное расширение вен.
Противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов являются:
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• заболевания печени;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; сосудистые заболевания головного мозга; кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст.);
• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:
• внезапная сильная головная боль;
• внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
• острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
• острая боль в животе, особенно продолжительная;
• внезапная боль в ногах;
• значительное повышение артериального давления;
• зуд, желтуха;
• кожная сыпь.
Эффективность гормональных контрацептивов чрезвычайно велика - индекс Перля составляет 0,1-0,9.
Средняя стоимость КОК: Мерсилон 784 руб., Марвелон 715 руб., Регулон 423 руб., Ярина 905 руб., Трирегол 423 руб.
Трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра» является средством для пролонгированной гормональной контрацепции. Пластырь состоит из трех слоев: наружного полиэтиленового защитного слоя; среднего слоя, содержащего активные вещества, и прозрачной пленки, удаляемой непосредственно перед использованием. При наклеивании трансдермальной системы «Евра» гормональные компоненты поступают в системный кровоток непосредственно через кожу, исключая эффект первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гормоны выделяются в постоянной концентрации - 150 мкг/день норэлгестромина (первично активного метаболита норгестимата) и 20 мкг/день этинилэстрадиола.
Трансдермальный способ введения действующих веществ исключает эффект их первичного прохождения через печень, обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме крови в течение суток. Кроме того, дополнительным преимуществом трансдермального введения является отсутствие зависимости концентрации препарата и соответственно его эффективности от наличия расстройств желудочно-кишечного тракта.
Режим применения в течение одного цикла включает последовательное использование трех пластырей, каждого в течение недели с последующим недельным перерывом. Пластырь прикрепляется в первый день менструального цикла, на 8 и 15 - проводится замена пластыря, и на 22 - пластырь удаляется. Каждый последующий пластырь рекомендуется прикреплять на другой участок кожи.
Индекс Перля составляет 0,4-0,9 женщин/лет
Побочные эффекты, связанные с использованием пластыря, типичны для применения других эстроген-гестагенных контрацептивов, за исключением кожных реакций в местах аппликации пластыря, симптомов дискомфорта со стороны молочных желез и дисменореи.
Средняя стоимость трансдермального контрацептивного пластыря «Евра» на один месяц применения составляет 1014 руб.
В практике чаще всего используются оральные контрацептивы, но, как было отмечено, гормональные препараты можно вводить и другими способами: инъекциями под кожу, в виде имплантов, внутриматочно вводимых средств или в виде шеечного кольца, нагруженных гормонами.
Недостатком подобной контрацепции является возможность ациклических кровотечений и восстановление фертильности только через 0,5 года, а иногда и через 1-2 года после отмены препарата Депо-провера.
Эффективность метода достаточно высока - индекс Перля - 0,3-1,4.
Средняя стоимость Депо-провера 134 руб.
Примером гормонального подкожного имплантата является Импланон, который обеспечивает контрацептивную защиту в течение 3 лет благодаря своему активному компоненту этоногестрелу. Этогогестрел, ингибирует овуляцию, подавляя выброс лютеинизирующего гормона в середине цикла, повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя продвижению сперматозоидов к яйцеклетке (оплодотворению), подавляет пролиферацию эндометрия, затрудняя имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в слизистую матки. Одностержневой имплантат устанавливается подкожно и может быть оставлен в месте введения на период до 3-х лет. Установку или извлечение имплантата рекомендуется производить только специалисту (врачу), знакомому с процедурами установки и извлечения. Недостатком является препарата появление ациклических кровотечений, достоинством - высокая эффективность - индекс Перля 0,05. Действие Импланона быстро обратимо, если женщина захочет забеременеть. Противопоказания: тромбоз вен или артерий, злокачественные новообразования, тяжелая печеночная патология, недиагностированные вагинальные кровотечения, гиперчувствительность к активному веществу или к какому-либо из вспомогательных веществ, содержащихся в Импланоне. Средняя цена препарата 7519 руб.
В качестве внутриматочного средства, имеющего оболочку, в которой содержатся гестогены, выделяющиеся дозировано в организм, служит "Мирена".
Гормоносодержащее покрытие применяется также в виде влагалищного кольца - Нова-Ринг (средняя стоимость 1046 руб.). Способ предохранения от беременности заключается в постоянном выделении гормонов кольцом, которое располагается во влагалище. Легко сжимаемое кольцо, состоящее из вещества, не вызывающего аллергию, вводится во влагалище (методика введения не отличается от таковой при введении диафрагмы). Находясь во влагалище, сложная система мембран Нова-Ринг непрерывно выделяет эстрогены и метаболит прогестерона в дозе, обеспечивающей стабильный гормональный фон, на котором основана контрацепция. Нова-Ринг вводят во влагалище 1 раз в 4 недели.
Значительным преимуществом подобного введения в организм гормонов является отсутствие необходимости ежедневного приема комбинированных оральных контрацептивов, и гормоны при таком поступлении в организм не поступают в печень.
Эффективность метода достаточно высокая. Индекс Перля равен 0,6. наблюдающиеся беременности (6 на 1100 женщин) определяются нарушением применяемого метода.
Посткоитальная контрацепция рекомендуется после незащищенного полового акта.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Чаще всего используется либо комбинированная оральная контрацепция, либо чистые гестагены.
Первый прием гормонов следует осуществлять не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема. женщина аборт гинекологический контрацепция
Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор, содержащий 750 мг левоноргестрела. Прием осуществляется следующим образом: в течение 48 часов (но не позднее 72 часов) после полового акта женщина выпивает одну таблетку, а через 12 часов - еще одну. Причем, чем раньше принята первая таблетка, тем выше вероятность того, что возымеет свое действие экстренная контрацепция.
Эскапел - препарат более современный. Его отличительная черта - содержание в 1 таблетке 1,5 мг левоноргестрела. В связи с чем отпадает необходимость приема второй. Экскапел нужно принять не более, чем через 72 часа после незащищенного полового акта.
Частым побочным действием препаратов экстренной контрацепции является маточное кровотечение.
Эффективность данной контрацепции недостаточно высока - индекс Перля составляет 2-3.
После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате - выбрать один из методов плановой контрацепции. Если все-таки наступает беременность, то ее следует прервать, так как возможно тератогенное действие больших доз гормонов.
Средняя цена препаратов экстренной контрацепции: Постинор - 310 руб., Эскалеп - 360 руб.
Внутриматочная контрацепция (ВМК) связана с введением в матку внутриматочных средств (ВМС), изготовленных из инертных веществ (серебро; золото; пластмасса; пластмасса; содержащая медь или серебро). Некоторые ВМК содержат гормоны, которые постепенно выделяются в организм. История создания и широкого внедрения в практику ВМК началась с 60-х годов прошлого столетия. В настоящее время формы ВМК и материалы их самые различные. Заканчиваются внутриматочные контрацептивы нитями, за которые при необходимости потягиванием возможно удалить ВМС из полости матки.
Наиболее часто используются следующие ВМК: медь содержащая ВМС Мультилоад; Мирена, представляющая собой T-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, выделяющей ежедневно гестагены (левоноргестрел).
Методика введения ВМК заключается в следующем: шейка матки обнажается зеркалами, обрабатывается дезинфицирующим веществом, передняя губа ее захватывается пулевыми щипцами. Измеряют длину полости матки зондом и подбирают соответствующий размер контрацептива. ВМС размещают в матке специальную трубку - проводник, которая без расширения шеечного канала вводится в полость матки до дна и специальным пушером контрацептив выталкивается. Нити подрезают, оставляя 2-3 см их длины.
Обычно контрацептив располагается в ее полости без труда, если его размер сопоставим с размером матки.
ВМК рекомендуется вводить на 6-8 день менструального цикла, когда наличие беременности исключено.
После родов ВМС целесообразно применять через 2-3 месяца, после кесарева сечения - через 5-6 месяцев. Перед использованием ВМС чрезвычайно важно исключить инфицирование половых путей. При введении ВМС следует соблюдать правила асептики и антисептики.
К преимуществам внутриматочной контрацепции относятся:
• высокая эффективность;
• возможность длительного использования;
• немедленное контрацептивное действие;
• быстрое установление фертильности после удаления ВМК;
• низкая стоимость;
• возможность использования в период лактации.
К сожалению применение ВМК не исключает наличия серьезных осложнений. Наиболее частым и неблагоприятным осложнением ВМК являются воспалительные заболевания внутренних половых органов, нередко с развитием гнойных трубно-яичниковых образований, эндометрита, перитонита. Однако чаще эти осложнения возникают при использовании внутриматочных средств без учета противопоказаний.
Противопоказания:
беременность;
воспалительные заболевания женских половых органов;
нарушение менструального цикла;
опухолевые заболевания половых органов;
аллергия на ВМК.
Продолжительность нахождения ВМС в полости матки не должна превышать 5 лет.
Индекс Перля для ВМС из меди, пластика, серебра составляет 0,9-3.
Средняя стоимость ВМС Мирена - 10163 руб., Мультилоад - 4000 руб.
К физиологическим методам относятся:
. Календарный метод.
2. Измерение температуры в прямой кишке.
. Цервикальный метод.
. Метод лактационной аменореи.
Часто женщины при временном воздержании используют так называемый «календарный метод». Сущность метода состоит в том, что изучается длительность менструального цикла (от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей менструации). В течение минимум шести месяцев выбираются самый короткий и самый длинный по длительности циклы. Далее рассчитываются дни, наиболее благоприятные для зачатия. Первый день возможного зачатия определяется как разница между количеством дней в самом коротком цикле и числом 18. Последний день - как разница между продолжительностью самого длинного цикла и числом 11. Таким образом, рекомендуется прекратить половые сношения в период между первым и последним днями вероятного зачатия. Методом может пользоваться женщина с регулярным половым циклом.
Индекс Перля для этого метода чрезвычайно высок (от 9 до 40)
Второй метод включает измерение женщиной температуры в заднем проходе.
Измерение температуры должно продолжаться в течение всего менструального цикла. Измерять температуру нужно лежа утром в одно и то же время, не вставая с постели после 4-5 часов спокойного сна одним и тем же термометром (желательно ректальным) в прямой кишке. Если женщина занята на работе в ночную смену, то допускается измерение температуры вечером в одно и то же время после 3-4-часового отдыха лежа. Показатели следует записывать, а затем строить график изменения температуры по дням менструального цикла. Если по какой-либо причине термометр был заменен на другой, то в графике фиксирования должна быть сделана соответствующая пометка. Это крайне необходимо, так как изменение показателей на 0,2°С уже существенно для данного метода. Если температура в заднем проходе в течение как минимум 3 дней подряд не менее чем на 0,2°С выше, чем в течение 6 предыдущих дней (правило «3 после 6»), женщина не способна к зачатию.
Индекс Перля температурного метода 0,8-3
Цервикальный метод основан на изучении самой женщиной слизи из влагалища. С этой целью женщина либо непосредственно пальцем, введенным во влагалище, получает слизь для оценки, либо делает это с помощью промокания влагалища туалетной бумагой. Слизистые выделения оцениваются по цвету, консистенции, способности вытягиваться. Женщина способна к зачатию, если слизь прозрачная, хорошо тянется и упругая. В эти дни необходимо избегать половых контактов.
Женщина не способна к зачатию, если слизь липкая, молочно- или кремообразная на вид, хлопьевидная. В эти дни пара может иметь половые акты с большей долей вероятности, что беременность у партнерши не наступит. Если у женщины воспалены фаллопиевы трубы или яичники, то этот метод применять нецелесообразно, как и второй физиологический метод.
Индекс Перля цервикального метода - 5
Эти способы контрацепции требуют от женщины дисциплинированности, аккуратности, полного понимания происходящих в ее организме перемен и способности их оценить на практике.
Метод лактационной аменореи. Кормление ребенка грудью издавна считалось средством, предохраняющим от беременности. Однако только в 1988 году этот метод стал признанным способом контрацепции, когда на международном совещании по грудному вскармливанию (Италия, Белладжио) были четко названы условия применения данного способа, оценены его достоинства и эффективность.
Этот метод дает индекс Перля 2-3. В течение шести месяцев после родов, при условии, что женщина кормит ребенка только грудью (с интервалами не более 6 часов), не применяя докармливания, и менструации у женщины не было в течение этого времени, т.е. менструальный цикл не восстановился.
Несомненным достоинством метода является его доступность для каждой кормящей матери. Кроме того, использование такого способа предохранения от беременности делает грудное вскармливание, столь необходимое для ребенка, более привлекательным для матери.