При объективном обследовании преддверие влагалища и девственная плева выглядят обычно. Даже при тотальной аплазии влагалища его преддверие сохранено. Только при атрезии девственной плевы ее вид отличается от обычного. При надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном девственная плева выбухает в виде цианотичного купола.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей дают существенную информацию в основном при свищевой атрезии влагалища, когда гнойные выделения служат косвенным диагностическим признаком, а результаты анализов необходимы для проведения рациональной антибактериальной терапии.
Пальпируемое при ректально-абдоминальном исследовании округлое эластичное малоболезненное и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху, обычно является гематокольпосом. Давление на гематокольпос через прямую кишку передается на матку и ощущается при пальпации над лоном. Смещаемость гематокольпоса ограничена, чем он отличается, например, от кисты яичника, похожей локализации, консистенции и формы.
Зондирование влагалища имеет целью определение глубины нижнего отдела влагалища и проводится одновременно с ректально-абдоминальным исследованием. Расстояние от верхушки купола влагалища до дна гематокольпоса позволяет точно определить диастаз между отделами влагалища, оценить запасы пластического материала и наметить план операции. Дистальная часть влагалища часто представлена одним преддверием и имеет глубину около 1-2 см. Реже углубление за девственной плевой бывает менее 1 см.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий документально подтверждает правильность трактовки клинических данных.
Исследование проводят при наполненном мочевом пузыре с расположением датчика над лоном и в области промежности. Попутно осматривают органы брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИ позволяет достоверно определить размеры матки и ее полости, толщину эндометрия, размеры и толщину стенок гематокольпоса, расстояние от его дна до кожи промежности. Вместе с тем достоверность УЗИ достаточно высокая лишь в диагностике наиболее простых форм порока - низких атрезии влагалища без удвоения органов. Во всех сомнительных случаях - при несовпадении данных анамнеза, клинической картины и результатов обследования данные УЗИ следует проверять другими методами - эндоскопией, магнитно-резонансной томографией (МРТ). В некоторых наблюдениях наиболее информативны лапароскопия и вагинография.
В диагностике сложных или нетипичных пороков развития влагалища следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии. Специальной подготовки к МРТ не требуется. Исследование проводят в положении пациентки на спине во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях. При атрезиях и аплазиях влагалища наиболее информативна для уточнения анатомического строения сагиттальная проекция, позволяющая точно определить величину диастаза между отделами влагалища, размеры гематометры и гематокольпоса, оценить состояние шейки матки. Однако при удвоении влагалища и матки сагиттальные срезы не позволяют достаточно легко реконструировать анатомические взаимоотношения органов. В случае удвоения половых путей более информативно исследование во фронтальной проекции. В распознавании многих сложных аномалий внутренних половых органов МРТ представляет наиболее ценную информацию, предопределяющую выбор оперативного вмешательства.
Данные УЗИ и МРТ при свищевой форме непроходимости влагалища могут различаться в зависимости от времени проведения исследования и степени заполнения влагалища содержимым. Опорожнение обычно происходит во время ректально-абдоминального исследования. Пиокольпос может опорожняться спонтанно на фоне противовоспалительной терапии. Ошибочная трактовка данных МРТ возможна при «пустом» влагалище.
В диагностике «пустого» влагалища при свищевых формах атрезии вагинография более информативна, чем УЗИ и МРТ. До появления УЗИ и МРТ вагинография была единственным исследованием полости влагалища выше уровня обструкции. Однако вагинография связана с высоким риском инфицирования проксимального отдела влагалища при замкнутом гематокольпосе. В настоящее время вагинографию целесообразно использовать лишь при свищевой форме атрезии влагалища в качестве документирующего исследования.[19,1]
Выводы:
Проанализировав данные статистики, было выявлено, что пороки развития женских половых органов встречаются более чем у 4% женщин со всего мира. Причинами их развития могут служить как наследственные факторы, так и факторы, воздействующие на развивающийся плод извне. Кроме того, существенное влияние на картину заболеваемости пороками женских половых органов оказывает ранняя их диагностика, которая в настоящее время позволяет не только выявить развивающийся порок на ранней стадии внутриутробного развития, но и предотвратить их появление.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
2.1 Коррекция аномалий развития наружных женских половых органов
Коррекция гипертрофии клитора
В настоящее время данная аномалия с успехом лечится хирургическим путем. Благодаря современным технологиям, удается добиться не только визуального эффекта, но и сохранить чувствительность клитора.
Операция технически не представляет сложности, но может сопровождаться значительным кровотечением из-за обилия кровоснабжения этой области. Если операция выполняется в детском возрасте, то должна выполняться только под наркозом. У взрослых с успехом может быть применена местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина и дополнена внутривенным введением кетамина. Операция выполняется на гинекологическом кресле. Операционное поле широко обрабатывается йодонатом. Клитор захватывается пальцами левой руки и приподнимается вверх, У основания клитора производится циркулярный разрез кожи. На основание клитора накладывается крепкий кровоостанавливающий зажим, после чего он отсекается.
Зажим заменяется лигатурой методом обшивания. Гемостаз должен быть выполнен очень тщательно. На кожу накладываются узловые швы из любого шовного материала. Если операция выполняется в детском возрасте, то наиболее целесообразным является наложение внутрикожного шва абсорбирующимся шовным материалом (максон и др.). Это позволяет избежать излишней травматизации психики ребенка при снятии кожных швов. Пребывание в стационаре не превышает 5-7 дней.
При наличии кожной складки, закрывающей вход во влагалище, последняя рассекается срединным разрезом. Края разреза обшиваются восьмиобразными швами (викрил, кетгут).[22,1]
Коррекция гипоплазии больших половых губ
Коррекция больших половых губ это, прежде всего изменение объема больших половых губ.
В случае с гипоплазией больших половых губ целесообразно применение интимного филлинга - это метод инъекционной контурной пластики аногенитальной области, позволяющий восполнить объем мягких тканей путем введения препаратов гиалуроновой кислоты интра - и субдермально.
Интимная контурная пластика проводится с помощью гелей гиалуроновой кислоты. Современные гели чрезвычайно эффективны и абсолютно безопасны, что доказано клиническими испытаниями. Они легко вводятся, хорошо распределяются в тканях, эффективно создают объем, обеспечивают продолжительный результат, не вызывают аллергических реакций. [23,1]
Коррекция агенезии влагалища
Лечение заращения влагалища только оперативное. Возможность жить половой жизнью можно восстановить путем создания искусственного влагалища. Для этого разработано много различных методов, которые при достаточном опыте хирурга дают удовлетворительные результаты. В основе некоторых из методов лежит сложная реконструкция влагалища кишечной петлей. Для этого используют слепую, подвздошную или сигмовидную кишку. Применяются также более простые методы, которые, однако, не столь эффективны: реконструкция по Вильямсу (формирование влагалища сшиванием больших половых губ), Франку (растяжение и углубление влагалищной ямки с помощью экспандера).
Дальнейшим усовершенствованием метода Франка явился метод Веккьетти, который заключается в том, что стеклянную или тефлоновую оливу диаметром 1,5--2 см, введенную в преддверие влагалища, с помощью нитей, которые проводят через пузырно-прямокишечное пространство и выводят на кожу нижнего отдела брюшной стенки, подтягивают постепенно вверх. Несмотря на трудоемкость метода и частые осложнения, в некоторых центрах о нем отзываются положительно. Противоречивые отзывы имеются в литературе о методе реконструкции Давыдова, при котором вскрывают уретровезикоректальное пространство и выстилают его листком брюшины.
Довольно надежной и безопасной является модификация методов Макинду и Киршнера. Она основана на вскрытии уретровезикоректального пространства и пластике его расщепленным кожным трансплантатом, выкроенным в ягодичной области. Для увеличения площади поверхности трансплантата его делают сетчатым. Трансплантат прилаживают на фантоме из стекла или пластмассы, вводят в сформированное влагалище и фиксируют к коже вульвы. Приживление происходит в течение 1 недели. После этого пациентка должна пользоваться еще какое-то время интравагинальным фантомом, чтобы не произошло сморщивания влагалища. Пользование фантомом не мешает пациентке при желании заниматься спортом. Место взятия трансплантата бесследно заживает в течение нескольких недель.[24,1]
Коррекция атрезии девственной плевы
При данном пороке показано хирургическое лечение - Х-образное рассечение девственной плевы и опорожнение гематокольпоса.[2, 517] Края разреза обшивают кетгутовыми швами. [1, 83]
Лечение гинатрезии должно быть проведено в оптимальные сроки, до возникновения серьезных осложнений. В послеоперационном периоде с целью предупреждения повторного сращения обычно возникает необходимость в проведении специальных процедур, направленных на расширение стенок влагалища и плевы. Прогноз относительно деторождения при атрезии девственной плевы при условии своевременного лечения благоприятный.[21,1 ]
Лечение сращения малых половых губ
В зависимости от степени выраженности сращения малых половых губ лечение может проводиться консервативным (медикаментозным) или оперативным методами.
При бессимптомном течении сращения малых половых губ и отсутствии признаков воспаления показаны обычные гигиенические процедуры и наблюдение. Имеются случаи самостоятельного разрешения сращения малых половых губ к моменту полового созревания вследствие возрастного повышения уровня эстрогенов в организме девочки.
Консервативное лечение сращения малых половых губ является более предпочтительным, оно включает местное применение мазей и кремов, содержащих эстроген (например, овестина), девочкам в возрасте старше 1 года минимальными по продолжительности курсами. Мазь наносится на участок сращения аккуратно и без сильного давления обязательно после проведения гигиенического туалета или купания. Под действием эстрогена происходит разрыхление тканей в области сращения, что способствует постепенному разъединению малых половых губ и препятствует их повторному слипанию. Использование эстроген содержащих кремов не оказывает системного действия на организм ребенка, в единичных случаях могут наблюдаться кратковременные изменения (пигментация вульвы, появление волосков, набухание молочных желез), которые самостоятельно проходят после прекращения лечения. После курсового применения крем, содержащий эстроген, постепенно заменяется нейтральным детским кремом, не содержащим ароматизаторы и красители. В случае предшествующей инфекции половых или мочевых органов проводится комплексная антибиотикотерапия.
Оперативное вмешательство показано лишь в запущенных случаях сращения малых половых губ, связанных с нарушением мочеиспускания, выраженной инфекцией мочевыводящих путей или при неэффективности консервативной терапии. Разделение синехий малых половых губ проводится под местной или общей анестезией.
Хирургическое лечение сращения малых половых губ не очень желательно, поскольку сопровождается болью, дискомфортом в период заживления и обработки вульвы, возможным развитием психологических травм, высоким риском рецидивов. Для предупреждения рецидива после хирургического вмешательства показано использование кремов с эстрогеном. Обязательным условием эффективности проводимого лечения сращения малых половых губ является постоянное соблюдение гигиены.
Даже при успешном результате лечения сращения малых половых губ для контроля состояния наружных половых органов девочка в течение года должна находиться под наблюдением детского гинеколога.[7,1]