Обстоятельства появления проекта очередной пенсионной реформы остаются в тумане неясностей и загадок. Содержание подготовленных документов на начало 2014 г. не известно, информация о них носит неполный и довольно противоречивый характер. Неясными остаются и причины их появления - то ли угроза возникновения в ближайшие годы дефицита пенсионного фонда, то ли осознание необходимости повышения реального уровня пенсионного обеспечения. Однако достоверных сведений об обсуждении этого вопроса в правительстве по-прежнему нет.
Авторы обсуждаемых документов не удосужились объяснить, почему предлагаемая схема недопущения дефицита лучше других вариантов пенсионной политики, в первую очередь мер, способных уменьшить неуплату социальных отчислений частным бизнесом.
Пенсионная система в существующем ее виде представляет механизм, в котором государство с неодинаковой полнотой и эффективностью управляет и регулирует отдельные ее звенья. Наиболее полно это регулирование охватывает процесс сбора пенсионных отчислений и выплаты номинально установленных пенсий. В то же время остаются менее контролируемыми и слабыми рычаги и инструменты, обеспечивающие реальный уровень (покупательную способность) пенсий; действующий порядок их индексации не компенсирует большой части пенсионеров потерь от инфляции.
Тем временем продолжение работы поручено специальной комиссии. Позиции руководителей комиссии известны по их участию в подготовке прежних правительственных документов о разработке и осуществлении программы реформ и стратегии социально-экономического развития страны до 2020 г. Отсюда напрашивается вывод о преемственности очередной программы пенсионной реформы с идеологией и методологией упомянутых документов. Речь может идти о попытке приложения к ней прежних принципов и подходов. Это обстоятельство, если судить по явно неудовлетворительным общим результатам экономических реформ в стране, особого доверия не вызывает.
Перспективы развития ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.
. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.
В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.
. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.
. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вклада денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.
. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.
Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:
государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: максимально конкретными, ясными для населения, финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;
среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;
ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально.
. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами. Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:
увеличение ставки страховых взносов ПФР в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;
установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета;
увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.
. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;
переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощь (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП.
. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.
В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.
. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.
Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:
четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. У нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.
. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.
В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это, прежде всего, форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.
Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.
Дополнительные программы целесообразно формировать, прежде всего, по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.
. Совершенствование деятельности медицинских организаций.
В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).
Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.
Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.
Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.
Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.
Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.
Фонд социального страхования осуществляет финансовое обеспечение по страхованию: в связи с материнством, от несчастных случаев, при временной нетрудоспособности.
С 2005 года Федеральный Фонд социального страхования РФ обязан снабжать путевками для санаторно-курортного лечения получателей различных социальных услуг, а также обеспечивать проезд к лечебному пункту и обратно бесплатно. Кроме этого, Фонд обеспечивает инвалидов и ветеранов средствами реабилитации, протезными и ортопедическими изделиями, кроме зубных протезов. Данное обеспечение совершается из бюджетных средств страны.
Как известно, с 1 июля 2011 года началось поэтапное реформирование системы социального страхования. С инициативой модернизации существующего порядка выплаты пособий по временной нетрудоспособности, материнству и детству выступил Фонд социального страхования Российской Федерации. Предложение изменить действующую «зачетную» систему (т.е. механизм выплаты работодателем пособий застрахованным лицам в счет уплаты страховых взносов в Фонд) на систему непосредственного назначения и выплаты пособий Фондом социального страхования Российской Федерации (его региональными отделениями) было поддержано Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Российской Федерации.
Переход к новой системе выплат страхового обеспечения - это масштабный проект, который, в том числе, связан с разработкой и внедрением новых технологий приема и обработки данных, кадровой подготовкой, созданием соответствующего оборотного запаса денежных средств, необходимых для обеспечения бесперебойных выплат. Одновременное решение поставленных задач во всех субъектах Российской Федерации несет в себе необоснованно высокий риск, именно поэтому были выбраны тестовые территории, на которых и будет реализовываться пилотный проект.
В 2011 году новая система выплат была опробована в Нижегородской области и Карачаево-Черкесской Республике. В 2012 году участниками пилотного проекта стали еще 6 субъектов Российской Федерации: Астраханская, Курганская, Новгородская, Новосибирская, Тамбовская области и Хабаровский край. В текущем 2014 деятельность проекта продолжится, и участие примут прежние 8 субъектов, участвовавших в проекте.
Каковы причины реформирования системы социального страхования?
Действующая система социального страхования начала работать еще в условиях мобилизационной экономики, и на сегодняшний день «зачетный» принцип не соответствует экономическим реалиям. Принципы страхования, как и права застрахованного лица, могут быть нарушены в случае, если предприятие объявляется банкротом. Выплату гарантированных законодательством пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения возраста 1,5 лет в указанной ситуации придется требовать через суд. В аналогичную ситуацию попадает застрахованное лицо, если работодатель просто отказывается платить названные выше пособия. В основном такая ситуация связана с выплатами пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
Модернизация системы необходима и для усиления контроля Фонда социального страхования Российской Федерации за экспертизой временной нетрудоспособности. Ежегодно Фонд в рамках страхования по временной нетрудоспособности и в связи с материнством оплачивает более 30 млн. листков нетрудоспособности, или свыше 400 млн. дней. Размер дневного пособия по временной нетрудоспособности в этом году превысит 450 руб., а объем средней выплаты по листку нетрудоспособности - 5500 руб. Увеличивающийся размер пособий становится поводом использования средств не по назначению, т.е. страхового мошенничества. А нецелевые выплаты отражаются на сбалансированности бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.