Автореферат: Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка (клиническое значение, диагностика и лечение)

"Контрольная группа" - 30 практически здоровых лиц, привлеченных для отработки параметров КЖК (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 43±12лет).

В исследование включались больные, у которых на фоне адекватной терапии основного заболевания возникали неспецифические для основного заболевания жалобы: вздутие живота, диарея, дискомфорт и боли в животе.

Клинические методы исследования включали сбор жалоб и оценка их интенсивности по 10-бальной шкале ВАШ, анамнеза основного заболевания и физикальный осмотр. Лабораторное обследование включало клинический анализ крови; мочи; биохимическое исследование крови; исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С.

Инструментальные методы: эзофагогастродуоденоскопия с проведением эндоскопической pH-метрии и забором биоптатов СО желудка. Морфологическое исследование биопсионного материала осуществлялось в патологоанатомическом отделении ГКБ № 51.

Для верификации СИБР всем пациентам проводился водородный дыхательный тест с использованием анализатора Gastrolyzer с нагрузкой лактулозой.

Исследование КЖК в биологических субстратах (дуоденальном содержимом и кале) проводили методом газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ-анализа) (Патент РФ на изобретение № 2220755 "Способ разделения смеси жирных кислот фракции С 2-С 6 методом газожидкостной хроматографии", авт. Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2002).

Согласно характеру терапевтической коррекции СИБР, больные были разделены на 2 группы: 32 пациента ХГ и ГЭРБ со средней и тяжелой степенью СИБР получали невсасывающийся антибиотик рифаксимин в дозе 800 мг/сутки в течение 7 дней и 28 пациентов ХГ и ГЭРБ со слабой степенью выраженности СИБР, получавшие комплексный препарат, содержащий активные метаболиты B. Subtilis, цеолит и соевую муку в дозе 2 капсулы 3 раза в день - 14 дней.

Критериями оценки эффективности служили: динамика жалоб и их выраженности по шкале ВАШ, динамика результатов ВДТ и содержания и профиля КЖК.

Статистическая обработка результатов исследования: Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%.

Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±m для р<0,05). Для сравнения средних показателей КЖК между изучаемыми группами и подтверждения их достоверности использовали линейный регрессионный анализ с вычислением доверительных интервалов угла наклона (а) и свободного члена (b) в уравнениях регрессии. Расчет линейной регрессии производился по формуле: у=а(±Sа)+ b(±Sb) х, где Sа и Sb стандартная ошибка оценивания. Также был рассчитан множественный коэффициент детерминации R2, что позволило получить количественную оценку характера и достоверности полученных данных. Рассчитывали чувствительность и специфичность применяемых методов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка характера и частоты жалоб у пациентов ХГ и ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП

Характер и частота жалоб у пациентов ХГ представлены на рис. 1, из которого видно, что преобладали жалобы на вздутие живота - 60%; жалобы на диарею, дискомфорт и боли внизу живота предъявляли 45% и 30% пациентов соответственно.

Рис. 1. Характер и частота жалоб у пациентов ХГ

Характер и частота жалоб у больных ГЭРБ в зависимости от срока приема ИПП, представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, клинические проявления начинают фиксироваться до 6 мес., частота жалоб нарастает с увеличением времени приема ИПП.

Также нами была проанализирована интенсивность жалоб у больных ХГ с использованием шкалы ВАШ (от 0 до 10 баллов).

Таблица 1. Характер и частота жалоб у больных ГЭРБ, в зависимости от срока приема ИПП (N=60)

Примечание:* - р<0,05 - по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП.

Выраженность симптомов по шкале ВАШ у пациентов ХГ составила: вздутие живота 7,5±0,8; диарея 6,75±0,9; дискомфорт/боли в животе 4,2±0,8.

Выраженность аналогичных жалоб у пациентов ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП составила: 0-6 мес.: вздутие живота 1,7±0,5; диарея 1,1±0,4; дискомфорт/боли в животе 0,7±0,2; 6-12 мес.: вздутие живота 5±1,3; диарея 4,3±1,2; дискомфорт/боли в животе 4±0,7; более 12 мес.: вздутие живота 6,9±2,3; диарея 6,9±2,1; дискомфорт/боли в животе 6,1±1,9.

Таким образом, из приведенных данных видно, что в обеих группах больных доминировали симптомы диареи и вздутия живота, однако в группе пациентов ГЭРБ также был выражен дискомфорт внизу живота. У пациентов ГЭРБ на фоне приема ИПП частота и выраженность симптомов нарастала с увеличением продолжительности кислотосупрессивной терапии. Это совпадает с данными литературы (Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A., 2010).

Частота выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных, длительно принимающих ИПП, и пациентов ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка (по результатам ВДТ)

Нами проведено изучение частоты регистрации СИБР у больных ХГ с помощью ВДТ. Полученные данные отображены на рис. 2, из которого видно, что из 40 больных ХГ у 23 человек (57,5%), по результатам ВДТ выявлен СИБР.

Рис. 2. Выявленные изменения при ВДТ у больных ХГ

Таблица 2. Распределение больных ХГ с положительным ВДТ по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе (N=23)

Все пациенты с положительным результатом ВДТ были разделены в зависимости от степени повышения водорода в выдыхаемом воздухе, полученные данные приведены в табл. 2.

Как видно из таблицы, наибольшее количество пациентов ХГ с положительным ВДТ (43,4%) имело 1 степень повышения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, 2 и 3 степень - 34,9% и 21,7% соответственно.

У всех пациентов было изучено состояние СОЖ для уточнения степени выраженности атрофии. В исследуемой группе преобладали пациенты с 1ой степенью атрофии - 18 (45%) человек, вторая и третья степень атрофии составили 14 (35%) и 8 (20%) человек соответственно.

Мы провели оценку зависимости степени атрофии и результатов ВДТ, полученные данные изображены на рис. 3.

Рис. 3. Распределение больных ХГ (N=23) по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени атрофии СОЖ

Анализируя полученные данные, можно заключить, что степень атрофии СОЖ и угнетение кислотопродуцирующей функции желудка увеличивает степень выраженности СИБР, проявляющуюся повышением содержания водорода в выдыхаемом воздухе.

Рис. 4. Распределение больных ХГ (N=23) по степени повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе в зависимости от длительности анамнеза

Мы провели оценку зависимости длительности анамнеза ХГ и результатов ВДТ, полученные данные изображены на рис. 4, из которого видно, что с появлением и развитием атрофии слизистой и снижением кислотопродуцирующей функции частота и тяжесть СИБР нарастает.

Нами изучена частота регистрации СИБР с помощью ВДТ у больных ГЭРБ на фоне длительного приема ИПП в разные сроки терапии (табл. 4). Отмечено, что частота выявления СИБР увеличивается со временем приема ИПП.

Таблица 4. Частота регистрации СИБР на разных сроках приема ИПП (N=60)

Примечание: * - р<0,05 - по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП

Распределение больных ГЭРБ, в зависимости от степени повышения ВДТ и срока приема ИПП представлено в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных ГЭРБ, в зависимости от степени повышения ВДТ и срока приема ИПП (N=37)

Примечание: * р<0,05 - по сравнению показателей между группами по времени приема ИПП

Как видно из таблицы, мы отметили увеличение количества пациентов с более выраженной степенью повышения градиента водорода в выдыхаемом воздухе с увеличением срока приема ИПП.

Анализ данных, представленных в данном разделе, показывает, что увеличение длительности анамнеза и степени выраженности атрофии СОЖ у больных ХГ, а также длительный прием ИПП сопутствует увеличению частоты и выраженности СИБР у этих категорий пациентов, что совпадает с данными литературы (Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A., 2010).

Результаты изучения короткоцепочечных жирных кислот в дуоденальном содержимом и кале у изучаемых групп больных.

Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК, относительного содержания С 2-С 4 (уксусной, пропионовой, масляной) кислот (т.е. долевого участия кислоты в общем пуле кислот с длиной цепью атомов углерода С 2-С 4: рСn=Сn\C2+C3+C4) и значений анаэробного индекса (АИ)1, отражающего окислительно-восстановительный потенциал внутриполостной среды, в дуоденальном содержимом у больных на фоне терапии ИПП в зависимости от длительности приема и у больных ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка представлены в табл. 6. У больных, получавших ИПП, отмечается достоверное повышение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, наиболее выраженное в подгруппе больных, принимающих ИПП более 12 месяцев. Аналогичная картина наблюдается и у больных ХГ по сравнению с нормой.

Результаты изучения профиля С 2-С 4 кислот демонстрируют достоверное повышение относительного содержания пропионовой (С 3) и масляной (С 4) кислот при снижении содержания уксусной (С 2) кислоты у больных получавших ИПП и ХГ по сравнению с нормой. Причем более выраженные изменения в профиле кислот констатируются также в группе больных, принимающих ИПП более 12 месяцев.

АИ - отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот к менее восстановленным: (С пропионовая+С масляная)/С уксусная (Гунзалус И., Стайнер Р., 1963).

Значения АИ в группе ГЭРБ и ХГ смещаются в область более отрицательных значений по сравнению с нормой, при этом наиболее значимые отклонения АИ выявляются группе больных ГЭРБ, принимающих ИПП более 12 месяцев.

Выявленные изменения параметров КЖК указывают на увеличение численности и активизацию микроорганизмов в тонкой кишке, в основном представителей анаэробной флоры, родов пропионибактерий, фузобактерий, клостридий, являющихся продуцентами данных кислот (Готтшалк Г., 1982; Ардатская М.Д., 2003), при чем усугубление выявленных изменений происходит с увеличением длительности приема ИПП.

Результаты изучения аналогичных показателей КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и получавших ИПП с наличием клинических проявлений СИБР в зависимости от результата ВДТ (+/-) представлены в табл. 7, из которой видно, что у больных обеих подгрупп отмечается достоверное повышение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, однако эти показатели более выражены в подгруппе больных с наличием клинических проявлений.

Результаты относительного содержания С 2-С 4 кислот демонстрируют разнонаправленные изменения в зависимости от результатов ВДТ. При положительном результате ВДТ отмечается достоверное, по сравнению с нормой, повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении содержания уксусной кислоты. У подгруппы больных с наличием клинических проявлений, но с отрицательным результатом ВДТ, отмечается повышение относительного содержания уксусной и, в большей степени, пропионовой кислот при снижении относительного содержания масляной кислоты. Значения АИ при положительном результате ВДТ смещены в область более отрицательных значений по сравнению с нормой, при отрицательных значениях ВДТ - практически не изменены, с тенденцией смещения в область слабоотрицательных значений.

Таблица 6. Результаты исследования абсолютной концентрации КЖК (С 2-С 6) (мг/г), относительного содержания С 2-С 4 кислот; значений анаэробных индексов (АИ) в дуоденальном содержимом у больных ГЭРБ на фоне приема ИПП в зависимости от длительности приема и у больных ХГ (атрофическим) со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка