Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка (клиническое значение, диагностика и лечение)
Логинов Владимир Алексеевич
Москва - 2015
Работа выполнена на кафедре терапии и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ.
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич
Официальные оппоненты:
· Парфенов Асфольд Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Московский клинический научно-практический Центр НИИ гастроэнтерологии, заведующий научно-исследовательским отделом патологии кишечника
· Яковенко Эмилия Прохоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра гастроэнтерологии и диетологии Факультета дополнительного профессионального образования
Ведущая организация: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" МЗ РФ.
Защита диссертации состоится " 15 " июня 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www .unmc.su.
Автореферат разослан "____" ______________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного cовета, доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) - патологическое состояние, в основе которого лежит повышенная контаминация тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл аспирата) за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или фекальной микрофлоры вследствие ретроградной транслокации, сопровождающееся синдромом хронической диареи и малабсорбцией (Маев И.В., 2007; Белоусова Е.А., 2009).
Одной из основных причин возникновения СИБР может быть ахлоргидрия любого происхождения. Данные об этой проблеме противоречивы, ряд исследователей отрицают связь длительного приема ингибиторов протонной помпы и с развитием синдрома избыточного бактериального роста (Ratuapli S.K. et al., 2012). Напротив, по данным других зарубежных исследователей, 30-50% пациентов, длительно принимавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), страдают СИБР (Lombardo L. et al., 2010; Theisen J. et al., 2000). Кроме того, в литературе фактически нет данных о частоте развития СИБР при атрофическом гастрите со сниженной кислотообразующей функцией желудка.
"Золотым стандартом" диагностики СИБР является посев микрофлоры. Для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с посевом аспирата. Но бактериологическое исследование имеет ряд издержек, в т.ч. трудности анаэробного культивирования, вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, требующих многократных уточнений.
На сегодняшний день наиболее диагностически ценными являются водородные дыхательные тесты (ВДТ), позволяющие определить концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Использование водородного дыхательного теста с лактулозой имеет ряд преимуществ: неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта; высокую корреляцию между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; четкое разграничение метаболической активности бактерий хозяина.
Однако, отдельные аспекты методики проведения водородных тестов не стандартизированы, имеются различные данные о специфичности и чувствительности водородных дыхательных тестов (Белоусова Е.А. 2009; Передерий В.Г. 2010; Е.Ю. Плотникова 2013), также проведение ВДТ не дает представления о родовом составе микрофлоры.
Определить состав флоры, составляющей биотоп макроорганизма и ее активность позволяет получившее широкое распространение исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в различных биологических субстратах методом газожидкостного хроматографического анализа. Данный способ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении верификации родовой принадлежности микроорганизмов, простотой воспроизведения, возможностью быстрого получения данных (Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2006).
Однако, систематического исследования метаболитов микрофлоры в дуоденальном содержимом, характеризующих изменение состояния микрофлоры у данной категории больных не проводилось.
Для коррекции СИБР применяются различные группы фармакологических средств: антибактериальные препараты, про- и пребиотики (Белоусова Е.А. 2009; Лоранская И.Д. 2013), однако эффективность средств различна и отсутствуют данные о возможности дифференцированного выбора препарата для коррекции СИБР.
Таким образом, на сегодняшний момент отсутствуют данные о сроках формирования СИБР на фоне длительной кислотосупрессивной терапии, о частоте и характере жалоб, также отсутствует единое мнение по отношению к диагностике и лечебной коррекции СИБР у данной категории больных, что делает сегодня данную проблему актуальной.
Цель исследования - изучить состояние микробиоценоза тонкой кишки у больных с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся снижением желудочной секреции, либо получающих кислотосупрессивную терапию. Разработать алгоритм диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у данной категории больных.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию; оценить состояние микробиоценоза верхних отделов тонкой кишки у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию.
2. Изучить содержание и профиль короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в дуоденальном содержимом и кале у изучаемых групп больных.
3. Сопоставить результаты водородного дыхательного теста и данные исследования КЖК в дуоденальном содержимом; определить чувствительность и специфичность методов и возможность их использования для диагностики нарушений микробиоценоза тонкой кишки.
4. Оценить эффективность коррекции СИБР с использованием препаратов различных фармацевтических групп.
5. Разработать алгоритм диагностики и лечебной коррекции СИБР у больных атрофическим гастритом со снижением кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию.
Научная новизна исследования
· Впервые изучено состояние микрофлоры тонкой кишки у пациентов хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне длительной антисекреторной терапии, и установлена высокая частота развития СИБР, зависящая от степени выраженности атрофии, длительности анамнеза хронического гастрита и срока приема ИПП.
· Впервые проведен анализ спектра и частоты клинических проявлений СИБР у больных хроническим гастритом со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и у больных, длительно принимающих ИПП.
· Проведено систематическое исследование КЖК в различных биосубстратах, установлено повышение их абсолютной концентрации и изменение качественного состава в дуоденальном содержимом, свидетельствующее о повышении активности и численности в основном анаэробных микроорганизмов. Впервые проведено изучение информативности различных методов верификации СИБР у данной категории больных, и установлена более высокая чувствительность и специфичность исследования КЖК в различных биосубстратах по сравнению с ВДТ.
· Впервые оценена эффективность микробиологической коррекции тонкой кишки у больных ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и у больных на фоне длительного приема ИПП различными препаратами. Установлена высокая эффективность рифаксимина в коррекции СИБР средней и тяжелой степени, а также эффективность комбинированного препарата, содержащего активные метаболиты B. subtilis, сорбенты и пробиотик (Бактистатин) для коррекции СИБР легкой степени.
Практическая значимость работы
· Разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у пациентов хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и пациентов на фоне антисекреторной терапии; доказана целесообразность сочетанного использования ВДТ и исследования метаболитов микрофлоры КЖК для диагностики СИБР и контроля эффективности лечения. Показана необходимость использования невсасывающегося антибиотика рифаксимина для лечения СИБР средней и тяжелой степени и комбинированного препарата Бактистатина для лечения СИБР легкой степени.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются в учебных программах на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ МЦ УД Президента РФ при чтении лекций в рамках циклов усовершенствования врачей.
Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, 51 Городской клинической больницы. кишка желудочный микробиоценоз
Личный вклад автора
В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор и лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования, выполнял водородный дыхательный тест, проводил исследование КЖК методом ГЖХ-анализа. Автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных ХГ и больных длительно получающих ИПП отмечается высокая частота клинических проявлений СИБР, которая увеличивается с удлинением анамнеза, увеличением выраженности атрофии и длительности приема ИПП, и в большинстве случаев подтверждается ВДТ.
2. Исследование КЖК в дуоденальном содержимом у больных с клиническими проявлениями СИБР в тонкой кишке характеризуется увеличением абсолютной концентрации КЖК в дуоденальном содержимом, доминированием в профиле пропионовой и масляной кислот, что свидетельствует о повышении численности и активности микроорганизмов в тонкой кишке.
3. Чувствительность и специфичность ВДТ составляет 78,8% и 75% соответственно, КЖК - 91,1% и 91,6% соответственно, что доказывает целесообразность дополнения методики ВДТ исследованием метаболитов микрофлоры в дуоденальном содержимом.
4. Рифаксимин является эффективным средством для коррекции СИБР средней и тяжелой степени, для профилактики и коррекции СИБР легкой степени может быть использован препарат Бактистатин.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Область диссертационного исследования Логинова В.А. включает разработку тактики ведения больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и получающих длительную терапию ингибиторами протонной помпы с целью повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и соответствует паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки.
Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ, протокол № 72 от 04.03.2015.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 25 рисунков. Библиография включает 148 литературных источников, из них 97 иностранных. Исследование иллюстрировано 2 клиническими наблюдениями.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В ходе работы было обследовано 100 больных, рандомизированных на 2 группы: первую группу составили 40 больных (11 (27,5 %) мужчин и 29 (72,5 %) женщин, средний возраст составил 69±18 лет) страдающих хроническим гастритом (с атрофией тела желудка) со сниженной кислотообразующей функцией. Диагноз верифицирован морфологическим исследованием биоптатов СО тела желудка и проведением рН-метрии, при которой значение pH составило 4,7±0,4. Длительность анамнеза заболевания составила 6,5±1,1 лет; вторую - 60 больных ГЭРБ, находившихся под наблюдением на протяжении 18 месяцев (32 (53,3 %) мужчины, 28 (46,7 %) женщин; средний возраст составил 58±12 лет), страдающих эрозивной формой ГЭРБ, принимавших ИПП (из них 30 (50 %) человек получали пантопразол; 24 (40 %) человека - омепразол; 6 (10 %) человек - эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки с достижением целевых значений рН 4,6±0,29 ед.). Длительность приема ИПП составила 17±6 мес.