Материал: Синдром диабетической стопы

Рисунок 4 - Педограмма, демонстрирующая максимальное давление в среднем отделе стопы

VI. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ - это отношение показателей систолического давления на артериях голени к величине систолического давления, на плечевой артерии.

VII. Чрескожное определение насыщения кислородом тканей (TcpO2).

Определение pO2 в капиллярной сети дермы, расположенной под эпидермисом, производится с помощью чрескожных кислородных электродов. Это миниатюрные аналоги полярографического электрода Кларка, используемого для измерения pO2 в артериальной крови. Электрод с нагревательным элементом укрепляется на поверхности кожи с помощью прижимающегося кольца. Создаваемый подогрев кожи до 44-45 °С. улучшает диффузию кислорода через эпидермис и повышает точность измерения.

Для мониторинга кровотока электрод помещают на стопе и делают графическую запись, которую сравнивают с контрольной кривой нормального кровотока стопы. Результаты обрабатывают с помощью компьютерной программы.

VIII. Визуализация артерий нижних конечностейдля выявления локальных стенозов артерий. Используются следующие методы:

.        Ультразвуковая допплерография артерий.

.        Дуплексное сканирование артерий.

.        Рентгенконтрастная ангиография.

.        Магниторезонансная ангиография.

.        Лазерная допплеровская флуометрия.

IX. Бактериологический посев содержимого язвы на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.Чаще всего вмикробном спектре определяются патогенные стафиллококи, стрептококки, клебсиелла, а также анаэробная микрофлора или их сочетание.

Дифференциальный диагноз СДС

В дифференциальном диагнозе СДС необходимо отличать недиабетическое поражение сосудов нижних конечностей от диабетического. Ишемические некрозы кожи и нейропатические язвенные дефекты встречаются у больных без СД (трофические язвы при хронической венозной недостаточности или при артериальной окклюзии, при поражении периферической нервной системы вследствие spinabifida).(Дифференциальный диагноз диабетического и недиабетического поражения сосудов представлен в приложении 3).

При наличии язвы на стопе в области пальцев необходимо исключить внутрикожную или подногтевую гематому, т. к. возможно последующее ее нагноение. В области стопы и голени могут изъязвляться очаги липоидного некробиоза, иногда с образованием множественных язвенных дефектов. Приложение 4. Дифференциальный диагноз клинических проявлений нейропатической и ишемической форм СДС

6.      Лечение

В лечении СДС любой степени тяжести на первом месте стоит оптимизация метаболического контроля и достижение компенсации СД. Приложение 5. Критерии компенсации сахарного диабета I и II типов. Уровень липидов сыворотки крови, АД и альбуминурия являются важнейшими показателями для оценки риска сосудистых осложнений СД I типа.

К общим критериям компенсации СД I типа относятся:

·        поддержание нормальной массы тела;

·        аглюкозурия и акетонурия;

·        отсутствие тяжелых гипогликемий;

·        трудоспособность;

·        у детей - нормальное физическое и половое развитие.

К общим критериям компенсации СД II типа относятся показатели липидного обмена, АД, оценки массы тела и отсутствие тяжелых гипогликемий.(В Приложении 6 представлены показатели риска развития сосудистых осложнений при СД).Методом выбора гипогликемизирующего лечения является базал-болюсная инсулинотерапия. Суточная потребность в инсулине может быть от 0,7 до 1,5 ЕД/кг массы тела. Контроль гликемии осуществляется гликемическим профилем или системой длительного мониторинга гликемии (SGMS). Также необходима коррекция липидного обмена, реологических свойств крови и медикаментозный контроль АД.

Консервативная терапия

.        Адекватная АТБ терапия

Назначается при наличии признаков инфицирования раны, при ишемической и нейроишемической формах СДС, а также высоком риске инфицирования язвы (большие размеры раны, длительное течение).

До получения результатов посева на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам назначаются антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем, вид, доза препарата и длительность применения зависят от данных бактериологического анализа микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления раны. Приложение 7. Антибактериальная активность таблетированных и инъекционных форм антибиотиков, применяемых при СДС

Необходима при наличии язвенного дефекта, при ДОАП. Осуществляется с помощью кресла-каталки, костылей. Оптимальным является изготовление специальной ортопедической разгрузочной обуви:

·        разгрузочный «башмак», в котором передняя часть стопы не касается пола;

·        силиконовый бурсопротектор;

·        корректор клювовидных пальцев;

·        индивидуальные разгрузочные повязки из синтетического гипса.

Полный покой и разгрузка стопы приводят к заживлению нейропатических язв в течение нескольких недель.

.        Местное лечение язвенного дефекта

С использованием современных атравматичных перевязочных средств. При отсутствии язвы, проводится удаление участков гиперкератоза, под которым нередко обнаруживается язвенный дефект.

При наличии нейропатической язвы, ее осторожно очищают от окружающего гиперкератоза, что приводит к скорейшему ее заживлению.

Индивидуальный подбор лечебной повязки зависит от стадии раневого процесса. Атравматичные повязки применяются на любой фазе раневого процесса. В фазе экссудации используются альгинатные и гелеобразующие порошки и гранулы. В фазе грануляции нейропатическойязвы применяют гидроколлоидные повязки, а в фазе эпителизации язв используют полупроницаемые прозрачные и гидроколлоидные повязки.

Ишемические язвы крайне плохо поддаются консервативному лечению, в отличие от нейропатических язв. Местные проявления могут быть в виде инфицированной язвы, сухой гангрены дистальной фаланги пальцев или ограниченной зоны некроза на кончике пальца.

При ишемической язве рана осторожно очищается от струпа и промывается растворами, не повреждающими гранулематозную ткань: диоксидин, мирамистин, хлоргексидин, фурациллин, физиологический раствор. Для перевязок используются только атравматичные повязки.

При отсутствии своевременной реканализации артериального русла часто происходит постепенное расширение зоны некроза, несмотря на консервативное лечение.

Исключение ишемического компонента необходимо у всех больных с трофическими язвами, особенно у пациентов с длительно незаживающими язвами на фоне проводимого лечения. Это требует контроля ультразвуковой допплерографии и измерения ТсрО2.

.        Лечение диабетическойполинейропатии

Прежде всего необходима компенсация сахарного диабета (подбор адекватной схемы гипогликемизирующей терапии). Широко используются витамины группы B (неуробекс, мильгамма, бенфогамма), препараты α-липоевой кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), обладающие мощным антиоксидантным действием и препараты, способствующие утилизации конечных продуктов гликирования (габагамма).

Для уменьшения нейропатической боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен, индометацин), трициклические антидепрессанты, антиноцицептивные препараты. Хорошие результаты в улучшении нервной проводимости при диабетической полинейропатии показало назначение препарата нейромедина.

.        Лчение диабетическойостеоартропатии

Разгрузка стопы осуществляется с помощью специального ортеза, уменьшающего нагрузку на стопу при ходьбе до консолидации переломов. Далее, для постоянного ношения требуется подбор специальной ортопедической обуви с ригидной подошвой, перекатом в средней части, специальной стелькой, повторяющей форму стопы.

Для подавления костной резорбции используют бифосфонаты (алендронат, бонвива, акласта), а с целью стимуляции синтеза костной ткани назначают активные метаболиты витамина D3 и кальцитонин.

Хирургическое лечение этой патологии малоэффективно и, если это возможно, его следует избегать.

.        Коррекция ишемии нижних конечностей

Медикаментозная инфузионная терапия осуществляется парентеральным введением реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантов (пентоксифиллин, курантил), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, сулодексид), простагландинов Е1(вазапростан). На фоне такого лечения необходим контроль глазного дна каждые 7-10 дней.

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению ишемии нижних конечностей:

·        неэффективность консервативной терапии;

·        возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции.

Противопоказания к оперативному лечению:

·        острый инфаркт миокарда;

·        недостаточность кровообращения III-IV ст.;

·        онкологические заболевания.

Для восстановления кровотока в нижних конечностях выполняются реконструктивные сосудистые операции: аортофеморального шунтирования, чрезкожной транслюминальной ангиопластики, тромбартерэктомии, дистального шунтирования веной.

Обычно сосудистая реконструктивная операция предпринимается при 4-й степени поражения по Вагнеру. Проведение ангиопластики позволяет снизить частоту ампутаций. При восстановлении периферического кровотока удаляются гангренозные ткани и кости.

Показания к ампутации конечностей:

·        обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

·        влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности;

·        гнойно-деструктивные артриты стопы;

·        длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании с тяжелыми деструктивными формами остеоартропатии;

·        критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности сосудистой реконструкции.

Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Для этих больных чрезвычайно важен постоянный уход за ногами, подбор соответствующей обуви, т. к. после ампутации конечность находится в большом риске образования новых язв и повторной ампутации.

.       
Профилактика

Главной задачей профилактики является достижение максимальной компенсации СД, а также самостоятельный ежедневный уход за ногами самим пациентом.

В профилактике и раннем выявлении СДС важная роль принадлежит эндокринологам и терапевтам, которые наблюдают течение СД у диспансерных больных. Необходимо регулярно (1 раз в 6 месяцев) осматривать нижние конечности, особенно тщательно, стопы, каждому больному СД, чтобы выявить факторы риска, ранние симптомы ангиопатии и полинейропатии.

Факторы риска:

ü  хроническая декомпенсация сахарного диабета;

ü  пожилой возраст;

ü  проживание отдельно от родных и знакомых (отсутствие посторонней помощи);

ü  избыточная масса тела;

ü  избыточное употребление алкоголя и курение;

ü  поражение ног в анамнезе;

ü  деформация стоп;

ü  поражение периферических сосудов;

ü  наличие соматической и автономной нейропатии;

ü  диабетическая ретинопатия;

ü  диабетическая нефропатия.

Больных с факторами риска необходимо осматривать 1 раз в 3 месяца. Врач эндокринолог или терапевт должен дать индивидуальные рекомендации больным СД.

. Правильный подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной ортопедической обуви. Следует отказаться от жесткой, узкой обуви и обуви на высоком каблуке.

Больной должен знать, что отсутствие нормальной болевой чувствительности подвергает его риску возникновения повреждений, которые могут остаться незамеченными и привести к ампутации конечности. Поэтому больной должен ежедневно осматривать свою обувь с целью выявления возможных источников раздражения (камешков, гвоздей и других мелких травмирующих деталей).

. Больной должен ежедневно тщательно осматривать свои ноги при хорошем освещении, область стопы необходимо рассматривать с помощью зеркала. Обращать внимание на трещины, порезы, царапины, волдыри, язвы, изменение окраски кожи, изменение температуры.

. Уметь ухаживать за ногами:

Ежедневно мыть ноги с нейтральным (детским) мылом. Не держать ноги в воде более 5 минут. Температура воды не должна превышать 37 °С. Тщательно вытирать стопы промокательными движениями мягким полотенцем, особенно межпальцевые промежутки.

При уходе за ногами не пользоваться острыми режущими инструментами, электроприборами. Ногти следует обрабатывать пилкой, соблюдая естественные очертания кончиков пальцев, край ногтя опиливать горизонтально. Для удаления мозолей использовать пемзу. Нельзя пользоваться мозольным пластырем или кератолитическими мазями и жидкостями.

Поддерживать мягкость кожи с помощью увлажняющих кремов. Нельзя наносить крем между пальцами.

. Не ходить босиком и не носить обувь без носков. Носки и чулки должны быть хлопчатобумажные или шерстяные, хорошо впитывающие пот. Ступни должны «дышать» и оставаться сухими. Резинка на носках не должна быть тугой, чтобы не нарушить циркуляцию крови.

. Для согревания ног нельзя пользоваться грелками с горячей водой и электронагревательными приборами, батареей и горячими ножными ваннами. Нужно носить теплые носки.

. Не выполнять хирургические манипуляции самостоятельно.

. Делать гимнастику для стоп.

Обучение больных в школах СД самоконтролю, правильному уходу за ногами - важнейший фактор профилактики поздних осложнений диабета, в том числе СДС. При наличии симптомов СДС необходимо направить больного к подотерапевту в кабинет или центр «Диабетическая стопа», где ему будет оказана специализированная медицинская помощь.

Профилактические мероприятия, проводимые эндокринологами, терапевтами, неврологами и подотерапевтами, позволят снизить частоту СДС и предупредить ампутации нижних конечностей.

III.     ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Вывод. По статистике МУЗ ЦРБ г. Сатка всего больных СД 1411 человек, в том числе впервые выявленного 144.Учитывая статистические данные по России можно предположить, что из них 423 человека подвержены такому осложнению как синдром диабетической стопы, так как потенциально у 30% больных есть риск развития СДС.