Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением уровня продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой, должно быть основанием для диагноза синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и начала специальной терапии. ДВС-синдром устранить очень трудно и более 50% больных погибают от продолжающегося кровотечения. Высокая летальность от данного феномена заставляет проводить профилактическую антикоагулянтную терапию у больных с шоком. Принципы лечения ДВС-синдрома изложены в отдельной главе.
Центральная нервная система.
У всех больных с тяжелым шоком отмечают повреждение функций ЦНС - нарушения сознания различной степени, повреждение центра терморегуляции, дыхания, сосудодвигательного и других вегетативных центров. Основным критерием дисфункции мозга служит уровень сознания по шкале Глазго менее 14 баллов. В лечении применяются препараты, повышающие устойчивость клеток мозга к гипоксии.
Сердце
При шоке сердце является одним из органов, на которые ложится повышенная нагрузка по компенсации развивающихся нарушений. Увеличение интенсивности сердечной деятельности требует возрастания коронарного кровотока и доставки кислорода к самому миокарду. Между тем, длительная гипотензия и выраженная тахикардия всегда приводят к ухудшению перфузии венечных артерий, это в сочетании с метаболическим ацидозом и выделением специфических кардиальных депрессантов, ухудшает сократимость миокарда и вызывает дальнейшее понижение насосной функции сердца и развитие необратимого шока. Быстрее это развивается у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Развитие сердечной недостаточности требует применения инотропной поддержки.
2.2 Сестринский уход при шоковых состояниях
Важно помнить, что шоковое состояние опасно для здоровья и жизни пострадавшего. При подозрениях на развитие этой реакции стоит вызывать бригаду врачей. Неотложная помощь при шоке требуется, если у пациента отмечается:
холодный пот;
бледность кожных покровов;
заторможенность или перевозбуждение;
тусклый взгляд;
слабый пульс;
нарушение дыхания (форсированное/ поверхностное).
Чтобы состояние пострадавшего не ухудшилось, запрещается прием лекарств во время оказания первой доврачебной помощи. Правило касается любых обезболивающих средств, сердечных препаратов. В противном случае врачам будет сложно оценить состояние пациента, поставить диагноз. Кроме того, запрещено давать пострадавшему питье, если: он получил черепно-мозговую травму; у него повреждена область живота; отмечаются боли в сердце; есть подозрения на внутреннее кровотечение.
Алгоритм оказания первой помощи (до приезда скорой):
Прекращение действия травмирующего агента.
Остановка кровотечения.
Пострадавшему нужно придать удобное положение, препятствующее дополнительному травматизму или облегчающего состояние больного.
Освобождение от сковывающей одежды.
Перевязка ран стерильными бинтами.
Обезболивание (при необходимости).
Улучшение деятельности сердца, легких.
Действия медицинской сестры при оказании доврачебной помощи пациенту:
* немедленно вызвать врача;
* не менять положение тела и головы, не переносить пациента;
* не поить и не проверять способность больного глотать;
* осторожно повернуть голову на бок;
* выдвинуть нижнюю челюсть, удалить зубные протезы, фиксировать язык, очистить полость рта и глотки от остатков пищи;
* оценить пульс и дыхание (частота, ритмичность), артериальное давление;
* при наличии технических возможностей использовать ингаляции увлажненного кислорода.
Медицинская сестра в процессе динамического наблюдения за больным контролирует выполнение им предписанных врачом лечебных мероприятий, выявляет побочные (неблагоприятные) действия лекарственных средств и информирует об этом врача. Она ежедневно оценивает общее состояние больного, основные показатели жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, температура тела), особенности течения комы: выход из коматозного состояния; отсутствие положительной динамики общего состояния; углубление комы и появление осложнений.
При длительном нахождении больного в коматозном состоянии медицинская сестра обеспечивает ему зондовое или парентеральное кормление, контролирует и регулирует мочеиспускание и дефекацию, осуществляет профилактику трофических нарушений кожи и слизистых оболочек, застойной пневмонии, тромбоза вен нижних конечностей.
В случае нарушений движений в конечностях она правильно укладывает их с целью предотвращения нарушений кровообращения и формирования контрактур.
Уход за больным, находящимся в коматозном состоянии, осуществляется с соблюдением деонтологических принципов. В присутствии больного НС обсуждают его состояние и НС высказывают предположения об исходе заболевания. Во время беседы с родственниками медицинской сестре нужно быть внимательной в подборе слов, описывающих состояние больного, уделять больше внимания вопросам ухода за больным, поддерживать веру в положительный исход заболевания.
Восстановление сознания по мере выхода из коматозного состояния наступает постепенно и проходит этап спутанного сознания. В этот период необходимы тщательное наблюдение за больным, его психологическая поддержка, тактичное разъяснение произошедшего. Следует настраивать больного на конструктивное поведение, направленное на борьбу с имеющимися последствиями комы -- нарушениями функций нервной и других систем организма.
В проведении комплексной противошоковой терапии важное значение имеет уход за шоковыми больными, осуществляемый медицинской сестрой. Она не только выполняет назначения врача, но и наблюдает за больными в постели. Это позволяет ей заметить даже самые небольшие изменения в состоянии больного и обратить на них внимание врача или самой принять меры по устранению осложнений и спасти жизнь больного. Медсестра следит за:
1) внешним видом больного. Если у больного усилилась бледность кожных покровов, то это указывает на кровопотерю, острую сердечную недостаточность. Покраснение кожи свидетельствует о парезе капилляров кожи, усиление одышки, появление синюшности лица -- о дыхательной недостаточности;
2) состоянием сердечно-сосудистой системы. При этом исследуются пульс и артериальное давление. Внезапное снижение артериального давления с одновременным учащением пульса -- грозный сигнал опасности;
3) дыханием. Урежение дыхания говорит о тяжелой интоксикации или нарушении мозгового кровообращения при кровоизлиянии в мозг. Учащение дыхания возникает при нарушении проходимости дыхательных путей, выключении дыхания легких вследствие пневмонии, отека легких и других причин;
4) функцией нервной системы. При этом медицинская сестра периодически проводит опрос больного для определения степени сохранения сознания. В случае появления галлюцинаций больной ведет разговор с несуществующими собеседниками. Такие больные могут внезапно подняться с постели и выпрыгнуть из окна, сорвать повязку и т. д. Для предотвращения этих осложнений за больными устанавливается постоянный контроль;
5) функцией органов пищеварения и мочеиспускания. При этом обращается внимание на кормление больных, своевременное опорожнение кишечника (через каждые 48 ч) и мочевого пузыря (через каждые 10--12 ч);
6) профилактикой пролежней, чистотой тела, постели; своевременным проведением перевязок с соблюдением асептики и антисептики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, шок - это форма критического состояния организма, проявляющаяся множественной органной дисфункцией, каскадно развивающейся на основе генерализованного кризиса циркуляции и, как правило, заканчивающаяся летально без лечения.
Особенности этиология и патогенеза шока - в его полиэтиологической природе. В зависимости от этиологии возникновения виды шока могут быть различны.
Анафилактический шок - это комплекс различных аллергических реакций немедленного типа, достигающих крайней степени тяжести. Лечение проводят по общим принципам лечения шока: восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств, нормализация ОЦК и микроциркуляции. Специфические мероприятия направлены на инактивацию антигена в организме человека или предупреждающие действие антигена на организм - антигистаминные препараты и мембраностабилизаторы.
Травматический шок - это патологическое и критическое состояние организма, возникшее в ответ на травму, при котором нарушаются и угнетаются функции жизненно важных систем и органов. В течение травматологического шока различают торпидную и эректильную фазы.
Основные направления в лечении: устранение действия травмирующего агента, устранение гиповолемии, устранение гипоксии. Обезболивание осуществляется введением анальгетиков и наркотиков, выполнением блокад.
Геморрагический шок - это состояние острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая развивается после потери значительного количества крови и приводит к уменьшению перфузии жизненно важных органов. Лечение геморрагического шока предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудосуживающих средств или сосудорасширяющих средств в зависимости от ситуации. Инфузионная терапия предусматривает внутривенно введение жидкости и электролитов в объеме 4 л (физиологический раствор, глюкоза, альбумин, полиглюкин). При кровотечении показано переливание одногруппной крови и плазмы в общем объеме не менее 4 доз (1 доза составляет 250 мл). Показано введение гормональных препаратов, таких как мембраностабилизаторы (преднизолон 90 - 120 мг). В зависимости от этиологии проводят специфическую терапию.
Септический шок - это проникновение возбудителя инфекции из его первоначального очага в систему крови и распространение его по всему организму. Лечение в первую очередь носит этиологический характер, поэтому до назначения антибактериальной терапии необходимо определить возбудитель и его чувствительность к антибиотикам. Антимикробные средства должны использоваться в максимальных дозах. Для терапии септического шока необходимо использовать антибиотики, которые перекрывают весь спектр грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее рациональной является комбинация цефтазидима и импинема, которые доказали свою эффективность по отношению к синегнойной палочке. Такие препараты, как клиндамицин, метронидазол, тикарциллин или имипинем применяются как медикаменты выбора при возникновении резистентного возбудителя. Если из крови высеяны стафилококки, нужно обязательно начинать лечение препаратами группы пенициллина. Лечение гипотонии заключается на первом этапе лечения в адекватности объема внутрисосудистой жидкости. Используют кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат) или коллоиды (альбумин, декстран, поливинилпирролидон). Преимущество коллоидов состоит в том, что при их введении наиболее быстро достигаются нужные показатели давления заполнения и долго остаются такими. Если нет эффекта, то применяют инотропную поддержку и (или) вазоактивные препараты. Допамин является препаратом выбора, поскольку он является кардиоселективным b-адреномиметиком. Кортикостероиды снижают общую реакцию на эндотоксины, способствуют ослаблению лихорадки и дают положительный гемодинамический эффект. Преднизолон в дозе 60- 90 мг в сутки.
Успех лечения шока во многом зависит от ранней диагностики, принятия адекватных и квалифицированных мер первой помощи, максимально комплексным проведением неотложных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния.
Мероприятия по оказанию неотложной помощи пострадавшему включают в себя: остановку кровотечения, проведение инфузионной терапии, приведение в соответствие дефицита ОЦК, адекватное обезболивание, коррекцию нарушений дыхания и кислотно-основного равновесия, а также поддерживающая терапия.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Апанасенко Б.Г. Травматический шок: патогенез, диагностика, прогнозирование и лечение / Б.Г. Апанасенко, Г.М. Бесаев, И.В. Гальцева и др. Изд. 2.- М., 2020.
Бараш П.Дж. Клиническая анестезиология / П. Дж. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. - М.: Медицинская литература, 2019. - 592 с.
Бунятян, А.А. Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна - 3-е изд. / А.А. Бунятян, В.А Буров., и др.. - М.: Медицина, 2018. - 656 с.
Волков И.В. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия при тяжелой механической травме, сопровождающейся развитием шока / И.В. Волков // Экстренная анестезиология / Под ред. Г.А. Рябова.- М.: Медицина, 2019.-С. 259.
Гальцева И.В. Травматический шок / И.В. Гальцева, В.И. Гикавый, В.Н. Жижин и др. // Оценка тяжести и прогнозирование исходов. - Кишинёв: Штиинца, 2018. - 176 с.
Гринев М.В. Теоретические и прикладные вопросы проблемы травматического шока / М.В. Гринев, Е.И. Зайцев // Вестник хирургии. - 2020. - № 1.-С. 119-121.
Диагностика болезней хирургического профиля [Электронный ресурс] : учебник / под ред. В.С. Грошилина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020
Ершова И.Н. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия при тяжелой механической травме, сопровождающейся развитием шока - М.: Медицина, 2019.
Лечение пациентов травматологического профиля [Электронный ресурс] : учебник / Г. П. Котельников, В. Ф. Мирошниченко, С. В. Ардатов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018
Мазуркевич Г.С. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / Г.С. Мазуркевич, Ф. Багненко. - СПб.: Политехника, 2019.
Максимов Г.А. Тотальная внутривенная анестезия при геморрагическом и травматическом шоке / Г.А. Максимов. -СПб., 2019.
Неотложная доврачебная медицинская помощь [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Красильникова И. М., Моисеева Е. Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2087.
Оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи при неотложных и экстремальных состояниях [Электронный ресурс] : учеб. для мед. колледжей и училищ / И. П. Левчук [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017