СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ШОКА
1.1 Понятие определения шока
1.2 Классификация шока
1.3 Клиническая картина
ГЛАВА 2 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ШОКАХ
2.1 Диагностика и оказание неотложной помощи при шоках
2.2 Сестринский уход при шоковых состояниях
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
ВВЕДЕНИЕ
Шок - это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.
Существуют такие причины шока:
1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок);
2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок);
3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме;
4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок);
5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия. Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков:
беспокойство;
затуманенное сознание с тахикардией;
сниженное артериальное давление;
нарушенное дыхание уменьшенный объем выделяемой мочи;
кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно - цианотичного цвета
Проблема шока является традиционной для различных разделов отечественной медицины, прежде всего хирургии, патологической физиологии и реаниматологии, представители которой внесли весомый вклад в ее теорию и практику, несмотря на взаимоисключающие концепции в области патогенеза и лечения.
Шок -- остро развившаяся дисфункция кровообращения, приводящая к снижению доставки кислорода и питательных субстратов в соответствии с метаболическими потребностями тканей. При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватный кровоток органов и тканей. В дальнейшем это приводит кразвитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и смерти. Основной патогенетический элемент шока -- генерализованная тканевая гипоперфузия, нарушающая гомеостатические механизмы и приводящая к необратимым клеточным повреждениям.
Однако актуальность проблемы не исчерпывается важностью лишь ее медицинских и социальных аспектов. Шок у хирургических больных является общим знаменателем множества различных патологических состояний, с которыми приходится иметь дело в хирургической практике. Шок - это не диагноз как таковой, ибо за ним всегда скрывается обусловившее его заболевание. Тем не менее, при шоке имеет место декомпенсация жизненно важных функций организма, а потому он требует немедленного распознавания и специфического вмешательства. Как и при многих других состояниях, рациональное лечение шока основывается на глубоком понимании его этиологии и патогенеза.
Патогенез шока идентичен для всех видов шока, ибо представляет собой неспецифическую, общепатологическую реакцию организма в ответ на острое нарушение кровообращения, метаболические расстройства.
Многочисленные классификации шока, в конце концов, сводятся к тому, что можно различать по патогенезу только два типа шока - кардиогенный, вызываемый первичными нарушениями контрактильности миокарда, и гиповолемический (некардиогенный) - как результат первичного нарушения кровообращения.
Однако идентификация этиологического фактора, вызвавшего шок, и патогенеза имеет важное практическое лечебное значение лишь на ранних стадиях развития процесса, в дальнейшем она утрачивает свою специфичность ввиду сходных механизмов развития шока, независящих от этиологического фактора.
Общим, наиболее существенным, признаком для всех форм шока является остро наступающее уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов. Механизмы патогенеза и патофизиологических нарушений, приводящие к этому единому конечному результату, имеют различную природу.
Для лечения больных в состоянии шока, контроля и ухода за ними следует учитывать два аспекта: причину и характер развития шока, с одной стороны, и общее расстройство микроциркуляции -- с другой.
При отсутствии вовремя начатой неотложной помощи состояние шока может прогрессировать до летального исхода, поэтому правильная диагностика и лечение шока играет решающую роль. Снижение давления является поздним признаком шока и относится к стадии декомпенсации, при которой процент выживаемости больных значительно падает. Время от развития декомпенсированного шока до остановки кровообращения и дыхания может составить минуты.
Актуальность проблемы не исчерпывается важностью лишь ее медицинских и социальных аспектов. Изучение деятельности функциональных систем при шокогенных воздействиях (механическая и термическая травма, потеря крови, токсемия и др.) дает важную информацию о закономерностях реакций организма в экстремальных условиях, границах их адаптивности, пределах устойчивости живых систем к повреждающим факторам среды, динамике нарушения и восстановления функций.
Основная цель терапии шока - оптимизация транспорта кислорода. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Лечение шока должно включать в себя широкий комплекс интенсивных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе развития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстройства насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей. У всех пациентов должны применяться меры, направленные на предотвращение гипотермии и связанных с ней последствий.
Задачи:
Рассмотреть определение, причины и виды шока;
Изучить клиническую картину, диагностику и принципы оказания неотложной помощи при шоках;
Изучить сестринский уход при шоковых состояниях
устранение причины шока;
восстановление эффективного ОЦК;
повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;
устранение гипоксии органов и тканей;
коррекцию нарушенных обменных процессов;
профилактику и лечение различных осложнений.
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ШОКА
1.1 Понятие определения шока
Шок - собирательный термин, обозначающий критическое состояние, остро возникающее вследствие резкого воздействия экзо - или эндогенных факторов на уравновешенный до того времени организм, характеризующееся общими гемодинамическими, гемореологическими и метаболическими расстройствами.
Шок - не диагноз, не симптом, не болезнь или синдром. Это состояние, процесс, который нельзя рассматривать отдельно в клинике от известных нозологических форм. Поэтому шок не может быть причиной смерти, причиной смерти является фактор, вызвавший состояние шока. Смерть человека может наступить в состоянии шока.
Длительное патологическое проявление системной реакции организма на шокогенный фактор, иногда в сочетании с болевым синдромом, переходящий, так называемый, «шоковый порог», за которым кровотечение становится геморрагическим шоком, септицемия - септическим шоком, травма - травматическим шоком. Для развития состояния шока обязательно необходимо:
* Существование промежутка времени для развития общей ответной реакции организма;
* Уменьшение эффективно циркулирующего объема крови с уменьшением микроциркуляции - «несоответствующая перфузия тканей»;
* Возникновение расстройств клеточного метаболизма - «несоответствующий клеточный метаболизм»;
* Потенциально смертельный характер поражения при начальной анатомической и функциональной целостности нейроэндокринной системы. Обычно черепно-мозговые травмы и первично коматозные состояния не сопровождаются клинической картиной шока, в то время как шок может сопровождаться коматозным состоянием.
Следует отличать от шока широко распространенные термины, такие как «ответ на травму», «синдром адаптации», «стресс», «посттравматический синдром» и «постагрессивное состояние», «системная постагрессивная реакция», которые являются более широкими понятиями острого конфликтного состояния между организмом и окружающей средой с учетом реактивности, конституции, морфологического строения.
1.3 Классификация шока
Шок возникает при действии на организм сверхсильных раздражителей и может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях. В зависимости от причины различают геморрагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока. Могут быть и смешанные формы шока, вызванные сочетанием нескольких причин. С учетом патогенеза происходящих в организме изменений и требующих определенных специфических лечебных мероприятий выделяют четыре основных вида шока:
Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК в результате массивного кровотечения или дегидратации и проявляется резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией.
Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса вследствие нарушения сократимости миокарда или острых морфологических изменениях клапанов сердца и межжелудочковой перегородки. Развивается при нормальном ОЦК и проявляется переполнением венозного русла и малого круга кровообращения.
Перераспределительный шок проявляется вазодилятацией, снижением общего периферического сопротивления, венозного возврата крови к сердцу и повышением проницаемости капиллярной стенки.
Экстракардиальный обструктивный шок возникает вследствие внезапного возникновения препятствия кровотоку. Сердечный выброс резко падает несмотря на нормальные ОЦК, сократимость миокарда и тонус сосудов.
Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить:
Анафилактический шок - форма шока, для которой характерно резкое расширение сосудов. Причиной возникновения анафилактического шока может стать определенная реакция на попадание в организм человека аллергена. Это может быть укус пчелы или введение препарата, на который у человека аллергия.
Развитие анафилактического шока происходит по факту попадания аллергена в организм человека независимо от того, в каких количествах он попал в организм. Например, совершенно не важно, сколько именно пчел укусило человека, так как развитие анафилактического шока произойдет в любом случае. Тем не менее, важно место укуса, так как при поражении шеи, языка или области лица, развитие анафилактического шока произойдет значительно быстрее, чем при укусе в ногу.
Травматический шок - это форма шока, для которой характерно крайне тяжелое состояние организма, спровоцированное кровотечением или болевым раздражением. Среди наиболее распространенных причин развития травматического шока можно выделить побледнение кожного покрова, выделение липкого пота, безразличие, заторможенность, а также учащенный пульс.
Геморрагический шок - форма шока, при которой наблюдается неотложное состояние организма, развивающееся вследствие острой потери крови. Степень кровопотери оказывает непосредственное влияние на проявление геморрагического шока. Другими словами, сила проявления геморрагического шока напрямую зависит от количества, на которое уменьшается объем циркулирующей крови (ЦОК) за достаточно короткий промежуток времени. Потеря крови в объеме 0,5 литра, которая происходит на протяжении недели, не сможет спровоцировать развитие геморрагического шока. В данном случае развивается клиника анемии.
Геморрагический шок возникает в результате кровопотери в общем объеме 500 и более мл, что составляет 10-15% от объема циркулирующей крови. Потеря 3,5 литров крови (70% ОЦК) считается смертельной. Кардиогенный шок - форма шока, для которой характерен комплекс патологических состояний в организме, спровоцированный снижением сократительной функции сердца. Среди основных признаков кардиогенного шока можно выделить перебои в работе сердца, которые являются следствием нарушения сердечного ритма. Кроме того, при кардиогенном шоке отмечаются перебои в работе сердца, а также боль в грудной клетке. Для инфаркта миокарда характерно сильное чувство страха с тромбоэмболией легочной артерии, одышка и острая боль. Среди остальных признаков кардиогенного шока можно выделить сосудистые и вегетативные реакции, которые развиваются в результате снижения артериального давления. Холодный пот, побледнение, сменяющееся посинением ногтей и губ, а также резкая слабость также являются симптомами кардиогенного шока. Зачастую отмечается возникновение чувства сильного страха. Вследствие набухания вен, которое происходит, после того как сердце перестает перекачивать кровь, происходит набухание яремных вен шеи. При тромбоэмболии достаточно быстро наступает цианоз, а также отмечается мраморность головы, шеи и груди. При кардиогенном шоке после прекращения дыхания и сердечной деятельности может произойти потеря сознания.
В зависимости от причины шока к наиболее распространенным видам относят: травматический (механическая травма), ожоговый, геморрагический, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, турникетный и др.
Патогенетическая классификация включает:
1. Травматический (механическая травма)
2. Ожоговый (термическая травма)
3. Гиповолемический (кровопотеря, водное голодание, диарея и др.)