4. Кардиогенный (инфаркт миокарда, тампонада сердца, тяжелые аритмии)
5. Турникетный шок (реперфузия ранее ишемизированных тканей)
6. Анафилактический (аллергические реакции)
7. Септический (тяжелое течение генерализованных инфекций)
Систематизация шоковых состояний зависит от того, какой фактор патогенеза шока берется за основу.
Шоки можно классифицировать по ключевому механизму нарушения циркуляции:
- гиповолемический шок (нарушение кровотока в результате уменьшения ОЦК);
- обструктивный шок (препятствие кровотоку или нарушение венозного возврата);
- вследствие повреждения (ткани не способны утилизировать кислород и питательные вещества).
Если за основу классификации взять сердечный выброс (МОК), то выделяется 2 варианта:
- сердечная недостаточность (кардиогенный шок);
- уменьшение венозного возврата (ряд вариантов):
а) гиповолемический шок
б) геморрагический шок
в) периферическая вазодилятация.
1.3 Клиническая картина
Клиническая картина шока отличается в зависимости от тяжести воздействия внешних раздражителей. Для правильной оценки состояния человека, перенесшего шок, и оказания помощи при шоке, следует различать несколько стадий этого состояния:
1. Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса - 90-100 ударов, давления систолического - 90мм;
2. Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур;
3. Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление - ниже 70 мм рт.ст.
4. Шок 4 степени - это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях - гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление - 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека - серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения.
Клиническая картина проявляется по-разному во всех видах шока в зависимости от причинного воздействия.
Геморрагический шок - состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которое характеризуется зависимостью от массивности, скорости и продолжительности кровопотери и является моделью патогенеза шока всех типов.
При легкой степени больного сознание сохранено, иногда развивается психоэмоциональное возбуждение, выявляется умеренное учащение сердцебиения, несущественное снижение артериального давления, умеренное спазмирование микроциркуляторного сосудистого русла, что проявляется холодными и бледными конечностями, абсолютным или относительным уменьшением объема циркулирующей крови на 10?25%.
При шоке средней степени - характеризуется заторможенностью или спутанным сознанием, нарастанием тахикардии до 110?120 ударов в одну минуту, мягким пульсом, более выраженным побледнением кожных покровов и видимых слизистых оболочек, систолическим артериальным давлением на уровне 80-100 мм рт. ст., олигурией, уменьшением объема циркулирующей крови на 25?35%.
При шоке тяжелой степени сознание, как правило, отсутствует, частота сердечных сокращений превышает 120 ударов за минуту, артериальное давление становится менее 60 мм рт. ст., кожные покровы конечностей и видимых слизистых оболочек приобретают цианотичную окраску, объем циркулирующей крови становится менее 35%, олигурия переходит в анурию.
Приближенно выяснить объем кровопотери можно при помощи подсчета шокового индекса Альговера (соотношение частоты пульса с показателем систолического артериального давления). Физиологический показатель - 0,5, при дефиците объема циркулирующей крови до 10% ? 0,8?1,0, при дефиците 20% ? 0,9?1,2, при дефиците 30% ? 1,3?1,4, при шоковом индексе свыше 1,5 дефицит объема циркулирующей крови составляет более 50%.
Травматический шок - состояние тяжелых гемодинамических, гемореологических и метаболических нарушений, развивающихся как ответная реакция на механическую или ожоговую травму, ранение, сдавление, обширные оперативные вмешательства, проявляющихся бледностью, холодной влажной кожей, спадением поверхностной венозной сети, снижением диуреза и нарушением психологической адаптации.
Подобное состояние может развиться при сочетании или комбинации этиологических факторов (переломы, ранения, размозжение мягких тканей, плазмо- и кровопотеря, различные виды ожогов), приводящих в конечном результате к гиповолемии, нарушению микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма.
Легкая степень шока развивается при изолированных повреждениях средней степени тяжести, сознание у пострадавшего сохранено или возникает незначительное оглушение, артериальное давление сохраняется на уровне 100-90 мм рт. ст., ориентировочная потеря крови до 1-го литра.
Средней тяжести степень развивается при тяжелых изолированных или сочетанных травмах, сознание пострадавшего оглушенное или сопорозное, артериальное давление снижается до 90-75 мм рт. ст., кровопотеря до 1,5 литра.
Тяжелая степень развивается при крайне тяжелых, сочетанных и множественных травмах. Сознание отсутствует, определяется сопор или кома. Артериальное давление 75-40 мм рт. ст., кровопотеря может достигать 2-х литров и более.
Терминальное состояние может развиться при любой степени шока, сознание отсутствует, артериальное давление менее 50 мм рт. ст.
Токсико-инфекционный шок («септический») - состояние тяжелых гемодинамических, реоволемических и метаболических нарушений, развивающихся как осложнение септицемии, сепсиса, инфицирования ран, мочевых, верхних дыхательных путей, ротовой полости, очагов инфекции иной локализации.
Развитие септического шока начинается с внезапного нарастания температуры тела до 39?40є C, сопровождаемого ознобом и мышечными болями, учащения сердечных сокращений до 130?150 ударов в одну минуту. Пульс становится нитевидным, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Кожные покровы вначале теплые и сухие, бледные иногда с желтушным оттенком. В случае прогрессирования шока кожные покровы приобретают цианотичный оттенок и становятся холодными, на ранних стадиях возможно развитие многократной рвоты, поноса
Сознание может быть угнетенным или возникают нейропсихические расстройства, которые сменяются коматозным состоянием.
Дыхание угнетено, развивается полиорганная недостаточность, олигоанурия.
Анафилактический шок - состояние остро возникающих сосудистых и гемореодинамических нарушений с последующим развитием тяжелых респираторных, кардиологических, кожных, пищеварительных, неврологических, геморрагических проявлений.
Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.
Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока - это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии - появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.
Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:
При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое - до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического - до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.
При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки.
Кардиогенный шок - является реогемодинамическим и метаболическим отражением выраженного повреждения миокарда с недостаточностью его насосной функции в результате неадекватного коронарного кровотока, заболеваний миокарда или перикарда, клапанных поражений или от сочетания этих причин.
Основными клиническими проявлениями кардиогенного шока являются беспокойство больного, выраженная бледность кожных покровов с холодным липким потом, выраженным болевым синдромом, характеризующимся «тяжелыми», «сжимающими», «разрывающими» болями за грудиной, болевые ощущения могут возникать в эпигастральной области или иррадиировать в верхние конечности, нижнюю челюсть, левую половину шеи. Развиваются тошнота и рвота, различные нарушения сердечного ритма на фоне бради- или тахикардии, артериальное давление критически снижается, возникают олигоанурия, гипоксемия, метаболический ацидоз.
ГЛАВА 2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ШОКАХ
2.1 Диагностика и оказание неотложной помощи при шоках
Для диагностики шоков большое значение имеет сбор анамнеза у окружающих или родственников, а также осмотр больного. Необходимо собрать информацию об обстоятельствах, предшествовавших угнетению сознания, выяснить, имелись ли подобные явления в прошлом, какими заболеваниями страдает пациент, принимает ли он лекарственные средства. Помогают найденные у больного медицинские документы, рецепты, лекарственные препараты. Существенную помощь в диагностике могут оказать сведения о недавних травмах, в т. ч. головы, об отношении к потреблению алкоголя и наркотиков.
Шок не оставляет времени для упорядоченного сбора информации и уточнения диагноза до начала лечения. Систолическое АД при шоке чаще всего бывает ниже 80 мм рт. ст. , но шок иногда диагностируют и при более высоком систолическом АД, если имеются клинические признаки резкого ухудшения перфузии органов: холодная кожа, покрытая липким потом, изменение психического статуса от спутанности сознания до комы, олиго- или анурия и недостаточное наполнение капилляров кожи. Учащенное дыхание при шоке обычно свидетельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии, а гиповентиляция - о депрессии дыхательного центра или повышении внутричерепного давления.
Диагностические исследования при шоке включают также клинический анализ крови, определение содержания электролитов, креатинина, показателей свертываемости крови, группы крови и резус-фактора, газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Только тщательно собранные и корректно интерпретированные данные помогают принимать правильные решения.