Материал: Сахарный диабет

) состояния, вызванные приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ;

) аномалии инсулина или его рецепторов;

) смешанные состояния.

5. Нарушенная толерантность к глюкозе:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением;

6. Сахарный диабет беременных.

Таким образом, образом в данной главе рассмотрены типы сахарного диабета: первый тип является инсулинозависимым, второй тип - неинсулинзависемый. Представлены другие виды сахарного диабета которые может проводиться также по степени компенсации углеводного обмена. Представлены острые осложнения данного заболевания: гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая) и гипогликемическую кому, и хронические осложнения: поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, суставов, кожи, а также трудности в результате его лечения.

1.2 Клиническая картина, этиология и патогенез

Типичные симптомы сахарного диабета - жажда, утомляемость, зуд наружных половых органов, баланит, полиурия, потеря массы тела - хорошо известны (Уоткинс Д., 2006). Почему же так высока частота поздней диагностики диабета? Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был диагностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в сумме 41 раз, однако диабетологическое исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза почти во всех случаях можно было предотвратить. В большинстве случаев пациенты не могут четко описать симптомы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, многие пациенты отмечают сухость во рту, а не жажду; обследуются по поводу дисфагии, причиной которой оказывается дегидратация. Нередко полиурию лечат антибиотиками, не проводя дополнительных исследований; на этом фоне могут развиваться в молодом возрасте энурез, а в пожилом - недержание мочи, а истинная причина заболевания остается не выявленной.

Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более типичные и развиваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда - от нескольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные отмечают значительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, даже пожилом возрасте.

Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II типа у детей, особенно принадлежащих к малым народностям, малоподвижных, страдающих ожирением. К моменту выявления диабет II типа нередко уже сопровождается микро - и макроангиопатией. Часто сахарный диабет II типа выявляют при обычном медицинском осмотре или при госпитализации по поводу другого заболевания

Приведём более подробную характеристику этиологии, патогенеза и клинической картины разных типов сахарного диабета (Дедов И. И, 2007).

Сахарный диабет 1 типа

Этиология:

1.      Т-клеточная аутоиммунная деструкция клеток островков ПЖЖ.

.        У 90 % пациентов определяется генотип HLA-DR3 или HLA-DR4, а также антитела к островкам ПЖЖ, к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и тиррозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2).

.        С повышенной частотой сахарного диабета первого типа сочетается с другими аутоиммуными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и нендокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез. Абсолютный дефицит инсулина, обусловливает интенсификацию липолиза, протеолиза и продукции кетоновых тел. Следствием того является обезвоживание, кетоацидоз и электролитные расстройства.

Клиническая картина сахарного диабета 1 типа.

В типичных случаях, особенно у детей и молодых людей, сахарный диабет дебютируют яркой клинической картиной, которая развивается на протяжении нескольких месяцев и даже недель. Манифестацию могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Характерны общие для всех типов сахарного диабета симптомы, связанные с гипергликемией: полидипсия (чрезмерная жажда), полиурия, кожный зуд, но при сахарном диабете 1 типа, данные симптомы более ярко выражены. Так, на протяжении дня пациенты могут выпивать и выделять до 5-10 литров жидкости. Специфичным симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10-15 кг на протяжении 1-2 месяцев. Характерно выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности сонливость. В начале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита, которое сменяется анорексией по мере развития кетоацитоза. Последний характеризуется появлением запаха ацетона изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе, тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния.

В ряде случаев первым проявлением сахарного диабета 1 типа у детей является прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы, на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или острой хирургической патологии.

В относительно редких случаях развитие сахарного диабета 1 типа у лиц старше 5-40 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифестировать не столь ярко: умеренная полидипсия и полиурия отсутствие потери массы тела. И даже выявляется случайно при рутинном определении уровня гликемии, В этих случаях пациенту нередко устанавливают в начале диагноз сахарного диабета 2 типа и назначаются таблетированные сахароснижающие препараты, которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию сахарного диабета. Тем не менее на протяжении нескольких лет (в течение года) у пациента проявляются симптомы, обусловленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне таблетированных сахароснижающих препаратов, кетоз, кетоацидоз.

Сахарного диабета типа 2

Этиология. Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Конкордатность по сахарному диабету 2 типа у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большое значение в реализации в наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа, играют факторы окружающей среды, в первую очередь особенности образа жизни. Факторами риска развития являются:

.        Ожирение, особенно центральный или абдоминальный его тип, т.е. накопление жировой ткани в области живота и бедер объем живота при этом типе ожирения больше объема бедер)

         Возраст (степень нарушения толерантности к глюкозе постоянно увеличивается с возрастом)

4       Гиподинамия (снижение работы мышц приводит к увеличению уровня глюкозы в организме)

Патогенез. Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его лежит инсулинорезистентность, которая реализуется на фоне секреторной дисфункции клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсулиновой секреции

Клиническая картина сахарного диабета типа 2.

Сахарный диабет типа 2 развивается медленно, у лиц старше 40 лет. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, при сердечно-сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт). У 80% -90% больных наблюдается избыточная масса тела. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, периферических сосудов, нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: типа 2: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или уменьшения массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функций и морфологии органов и систем, чаще всего, сосудов. Эти изменения называются поздними осложнениями сахарного диабета.

Для сахарного диабета типа 2 более характерны поздние осложнения, хотя аналогичные осложнения развиваются и при длительно текущем сахарном диабете типа 1

К поздним осложнениям сахарного диабета относят: микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног), нейропатия (нарушение нервной системы).

Микроангиопатия - поражение мелких сосудов при диабете. Характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия. Микроангиопатия - это универсальный процесс, развивающийся в сосудах всех органов и систем. Максимальная степень выраженности микроангиопатии наблюдается в почках и сетчатке глаз.

Механизм развития микроангиопатии схематично можно представить так:

1.      Нарушение обмена углеводов или комплекса полисахаридов в базальной мембране капилляров

2.      Ухудшение кровотока, ведущего к снижению питания эндотелия;

.        Гликозилирование белков (неферментативное присоединение глюкозы к белкам). Повышение проницаемости сосудистой стенки

.        Снижение способности эритроцитов к деформации, что увеличивает давление на сосудистую стенку и приводит к утолщению базальной мембраны.

К измененной базальной мембране капилляров начинают вырабатываться антитела, которые в виде иммунных комплексов начинают откладываться в базаляной мембране.

Микроангиопатия сетчатки глаз приводит к развитию ретинопатии. Это состояние характеризуется снижением остроты зрения, вплоть до слепоты.

Микроангиопатия почек вызывает развитие нефропатии (синдром Киммельстила - Уилсона) В начальных стадиях нефропатия характеризуется только лабораторно определяемой альбуминурией. Это пренефротиеческая стадия нефропатии. Во второй нефротической стадии наблюдается протеинурия, снижением концентрационной функции почек, наличием гипоизостенурии, отеков, гипопртеинемии, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления. В третьи нефросклеротической стадии развивается хроническая почечная недостаточность (отеки, артериальная гипертензия, гипоизостенурия, цилиндрурия, эритроцитурия, креатинемия, повышение мочевины крови)

Макроангиопатии при сахарном диабете встречаются в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза Минкеберга, диффузного склероза интимы.

Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей. Атеросклеротические изменения в артериях не отличаются от таковых у лиц, не больных сахарным диабетом, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в более раннем возрасте. В клинике это проявляется тем, что у больных сахарным диабетом, особенно типа 2, инфаркты, инсульты и сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще.

Нейропатии при сахарном диабете развивается как результат длительной хронической гиперегликемии. Предложено несколько гипотез, объясняющих патогенез диабетической полинейропатии.

Гипотеза накопления сорбитола - суть ее заключается в том, что при гипергликемии глюкоза конвертируется сорбитол. Он плохо пенетрирует через клеточную мембрану, накапливается в клетке, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя способствует вхождению жидкости в нерв, способствуя их дегенерации и демиелинизации.

Вторая теория - теория недостаточности миоинозитола. Нарушения обмена в нервной ткани, наблюдаемые при сахарном диабете, сопровождаются снижением поглощения миоинозитола, угнетением активности Na-K-АТФ-азы, приводя к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна.

Клинически нейропатия проявляется парастезиями, болевым синдромом в нижних и верхних конечностях, снижением болевой, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, судорогами мышц. Выделяют вегетативную (висцеральную) форму диабетической нейропатии. Она может проявляться в виде нарушений сердечно--сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение сердечного ритма, тахикардия покоя), нарушений функций мочеполовой системы, нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дискенезия пищевода, дисфункция тонкого и толстого кишечника, диарея, энтеропатия, реже - абдоминальный болевой синдром). Кроме того, могут развиваться бессимптомные гипогликемии, нарушения терморегуляции, прогрессирующее истощение.

Таким образом, основными симптомами сахарного диабета 1 и 2 типа являются жажда, утомляемость, зуд наружных половых органов, баланит, полиурия, оба типа относятся к заболеванию с наследственной предрасположенностью, симптомы у сахарного диабета 1 типа более ярко выражены, чем у сахарного диабета 2 типа. Предрасположенность к заболеванию (возраст).

1.3 Генетика заболевания

Оба основных типа сахарного диабета являются полигенно наследуемыми заболеваниями (Дедов И. И, 2003).

Риск сахарного диабета 1 типа у ребенка мать, которого страдает сахарным диабетом 1 типа повышен и достигает к 25-летнему возрасту 1-2%. При сахарном диабете 1 типа у отца ребенка риск увеличивается почти в три раза. Если больны оба родителя (что встречается редко) риск возрастает еще больше. (Уоткинс П. Дж., 2006.)

Развитие заболевания определяется комбинацией многих генов (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2008).

Наследственная предрасположенность к сахарному диабету 1 типа реализуется через неблагоприятную комбинацию нормальных генов, расположенных в различных локусах на разных хромосомах, большинство из которых контролируют в организме различные звенья аутоиммунных процессов. Наиболее изученной является HLA-область, расположенная на коротком плече 6-й хромосомы.

Молекулярно-генетические исследования позволяют индивидуализировать риск для каждого конкретного члена семьи. Этот риск может быть оценен двумя способами:

) по наличию тех или иных предрасполагающих или предохраняющих антигенов (аллелей) в HLA-системе;

В русской популяции высокую степень предрасположенности к сахарному диабету 1 типа несут следующие аллели и их комбинации HLA-DQ-и DR-генов:

/SS (то есть Arg 52+ Arg 52+/ Asp 57 - Asp 57-),

DRB1*04-DQB1*0302,DRB1*04-DQA1*0301,DQA1*0301,DQB1*0302;

среднюю степень предрасположенности - следующие аллели и их комбинации:

SP/SS или SS/SP,*0501-DQB1*0201,DRB1*17,DRB1*17 (03) -

DQA1*0501,DRB1*17 (03) - DQB1*0201,DRB1*04.

) у сибсов дополнительная информация может быть получена при исследовании степени их идентичности с больным сибсом по этим маркерам. Этот методический подход, применяемый в семейных молекулярно-генетических исследованиях, получил название "метод определения идентичности по гаплотипам, наследуемым от предков" (Identical by descent - IBD идентичные по происхождению) или гаплоидентичность.

При этом может быть оценен риск развития сахарного диабета 1 типа среди братьев-сестер больного сахарным диабетом в зависимости от степени их HL идентичности с больным.

Суть метода состоит в следующем. Как известно, все клетки человеческого организма имеют диплоидный набор хромосом. Парные хромосомы, содержащиеся в диплоидном наборе, имеют различное происхождение. Одна из них происходит от хромосомы, полученной из яйцеклетки матери, и несет в себе только материнские гены. Другая хромосома получена через сперматозоид отца и несет лишь отцовские гены.

Это происходит благодаря процессу мейоза - разделения половых клеток (гамет), в результате чего они приобретают гаплоидный набор хромосом. После оплодотворения вновь образуется диплоидный набор. При этом происходит случайное комбинирование хромосом, которое лежит в основе генетической разнородности гамет. При этом дети по ряду хромосом могут быть полностью идентичны друг другу, наполовину идентичными же полностью различны. При случайном распределении потомство чаще (в 50% случаев) наполовину идентично, в 25% случаев сибсы полностью идентичны, в 25% - различны.