7) Если у пострадавшего дыхание ненормальное (патологическое), тогда:
· Встаньте на колени сбоку от пострадашего, начните компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца):
Рис. 6 Начать сбоку от пострадашего
Рис. 7 Начните компрессию
· положите ладоньна нижнюю половинугрудины пострадавшего (Рис. 6), положите ладонь другой руки поверх тыльной стороны первой руки и закройте на замок (Рис. 7);
· держите руки прямо, вертикально к телу пострадавшего;
· убедитесь, что ваши ладони не находятся на животе или на ребрах;
· начните компрессии (наружный массаж сердца), считая вслух не прерываясь в счете от 1 до 30;
· глубина экскурсии грудной клетки должна быть не менее 5 см, избегая компрессионных сжатий грудной клетки на чрезмерную глубину более 6 см, после каждой компрессии грудная клетка должна возвращаться в прежнее состояние, но ни в коем случае не убирайте руки с тела пострадавшего, чтобы исключить перемещение точки компресии (Рис. 8, 9);
· Частота компрессий должна составлять не менее 100 ударов в минуту, но не более 120 ударов в минуту.
Рис.8 Руки прямо, вертикально к телу
Рис.9 Около 100-120 раз в минуту, чередовать 30 компрессий:2 вдоха.
8) После каждой 30-й компрессий провести искусственное дыхание (вентиляцию), для этого:
· Открыть дыхательные пути, откинув голову постадавшего назад, рукой, кото-рая поддерживает лоб пострадавшего,
· указательным и большим пальцем закрыть нос,
· второй рукой открывают рот, выдвигая челюсть вперед.
· Набрав воздух в легкие, губами обхватывают полностью рот пострадавшего и производят вдох пострадавшему в рот (Рис.10)
Рис.10 Искусственное дыхание
· Об эффективности искусственной вентиляции судят по движению грудной клетки: после искусственного вдоха, грудная клетка самостоятельно возвращается на прежнее положение.
· Продолжительность вдоха 1 секунда.
· Производят дополнительный (2-й) вдох, продолжительность обеих вдохов должна занимать не более 5 секунд (Рис.11).
Рис.11 Оценить эффективность вентиляции
· Главной задачей вентиляции является обеспечение организма достаточным количеством кислорода и удаление углекислого газа, для чего необходим оптимальный дыхательный объем, частота дыхания и концентрация кислорода.
9) Затем руки возвращаются на место и все повторяется (цикл из 30 компрессий и 2 вдохов) - без остановки в течение 2 минут (пять циклов).
Используйте автоматический наружный дефибриллятор как можно скорее, для анализа сердечного ритма и по необходимости немедленной дефибрилляции.
10.2. Сердечно-легочная реанимация продолжается по циклам с соотношением компрессий и вдохов30 : 2
1 цикл = 30 : 2 (24 секунды),
1 период = 5 циклов(2 минуты),
После 1 периода (пяти циклов) проводится «стоп-анализ» (10 секунд), где оценивается состояние пациента по алгоритму А,В,С.
10.3. Если реанимацию оказывают два человека, необходимо меняться каждые 2 минуты (во время стоп-анализа, который длится не более 10 секунд), чтобы предупредить усталость.
10.4. Можно прекратить проводить реанимацию пострадавшего, если он начал приходить в себя, двигаться, открывать глаза и самостоятельно дышать. В остальных случаях продолжать проводить реанимацию (BLS).
10.5. Если при проведении искуственного дыхания пострадавшему рот в рот, грудная клетка не поднималась, т.е. не было экскурсии грудной клетки, то необходимо провести следующие шаги:
· Освободите верхние дыхательные пути при наличии аспирации;
· Придайте необходимое положение - запрокинув голову назад; приподняв и выдвинув нижнюю челюсть вперед;
· Попытайтесь провести повторно искусственное дыхание.
10.6. В следующих ситуациях проводить только наружный массаж сердца:
· Взрослым пострадавшим от остановки сердца необученные непрофессиональные реаниматоры должны проводить СЛР без вентиляции легких (Hands-Only), под руководством диспетчера или самостоятельно. Реаниматор должен продолжать СЛР без вентиляции легких до получения АНД или прибытия реаниматора, прошедшего дополнительное обучение; в этом случае наружный массаж сердца должен быть продолжительным с частотой не менее 100 и не более 120 ударов в мин.
· Не прерывайте проведение реанимации до появления Команды Код Синий или пока у пациента не появяться следующие признаки: пострадавший начинает приходить в себя, двигается, открывает глаза, восстановилось дыхание.
11. Диагностика кардиореспираторного приступа:
Оценка каротидного пульса или любой другой пульсации является не точным методом подтверждения наличия или отсутствия гемодинамики как для непрофессионального, так и для профессионального реаниматолога. Однако отсутствуют доказательства, что наличие дыхания, самостоятельное движение и кашель являются диагностически значимым признаками. Как и профессиональные, так и не профессиональные реаниматологи имеют трудности по определению наличия или отсутствия адекватного или нормального дыхания у пострадавшего, который не ответил на вопросы. Это происходит в основном, когда пострадавший не открывает рот или производит предсмертные вдохи. Агональные приступы присутствуют у более 40% пострадавших в первые минуты после сердечного приступа и при своевременном выявлении отмечается высокая выживаемость. Прохожие, которые оказывали помощь пострадавшим, агональный гаспинг описывали как еле заметное, слабое дыхание или тяжелое дыхание с шумом. Поэтому, сотрудники должны быть обучены начать сердечно-легочную реанимацию, если пострадавший находится в бессознательном состоянии и отсутствует нормальное дыхание. Следует подчеркнуть во время тренинга, что агональные гаспинги часто происходят в первые несколько минут после внезапного сердечного приступа и что они являются показанием для начала немедленной сердечно-легочной реанимации и они не должны такое дыхание перепутать с обычным, нормальным дыханием.
11.1. Если пострадавший находится в безсознательном состоянии с отсутствием или патологическим дыханием, это состояние оценивается как сердечный приступ.
12. Доказательная база:
12.1. Настояещее руководство основано на следующих доказательствах (по данным рекомендаций American Heart Association (AHA) по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2015 г.):
12.1.1. Во время проведения сердечно-легочной реанимации, кровоток в легких незначительно снижен, поэтому адекватное соотношение вентиляции и перфузии может поддерживаться с низким уровнем дыхательного объема и частотой дыхания, чем при нормальном состоянии.
12.1.2. Гипервентиляция при сердечных приступах неблагоприятно воздействует на организм, т.к. повышает внутригрудное давление, снижает венозный возврат крови к сердцу и снижает сердечный выброс крови, что приводит к снижению выживаемости.
12.1.3. Прерывание при проведении наружного массажа сердца, к примеру для оценки сердечного ритма или наличия пульса, отрицательно влияет на выживаемость.
12.1.4. Когда дыхательные пути не защищены (не проведена интубация трахеи), дыхательный объем 1 литр вызывает значительное растяжение желудка, чем дыхательный объем 500 мл.
12.1.5. Во время проведения сердечно-легочной реанимации низкий уровень минутного объема вентиляции поддерживает эффективную оксигенацию и вентиляцию, у взрослого человека при проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется поддерживать дыхательный объем на уровне 500-600 мл (6-7 мл/кг).
12.1.6. Наружный массаж сердца вызывает ток крови, повышая внутригрудное давление и прямо сокращая сердце. Хотя наружный массаж сердца, выполненный правильно, может вызвать повышение артериального систолического давления до 60-80 мм. рт. ст., диастолическое давление остается низким и среднее артериальное давление в сонной артерии редко превышает 40 мм. рт. ст. Наружный массаж сердца создает маленький, но достаточный кровоток для того, чтобы создать в сердце и головном мозге кровоток и тем самым повышает эффективность дефибрилляции.
12.1.7. Страх причинения вреда, усталость и ограниченная мышечная сила, часто приводит к проведению компрессии грудной клетки менее глубоко, чем рекомендовано. Существуют доказательства, что глубина компрессии 5 см и больше часто приводит к восстановлению спонтанной гемодинамики и к высокому проценту поступивших в госпиталь живыми, чем в той группе, где глубина компрессии составила 4 см и меньше. Нет доказательств, что повреждение грудной клетки связано с глубиной компрессии.
12.2. Рекомендации для сотрудников Больницы, основанные на доказательствах (по данным рекомендаций American Heart Association (AHA) по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2015 г) включают следующее:
12.2.1. Длительность вдоха во время искусственной вентиляции легких должнабытьравна 1 секунде, этим можно достичь экскурсии грудной клетки, но избежать быстрого и сильного вдувания воздуха в легкие.
12.2.2. Продолжительность двух искусственных вдохов не должна превышать 5 секунд.
12.2.3. Эти рекомендации применяются ко всем видам вентиляции во время сердечно-легочной реанимации, включая искусственное дыхание через «рот - рот» и вентиляцию с помощью маски и мешка с применением кислорода или без него.
12.2.4. Искусственная вентиляция через «рот - нос» считается как приемлемая форма вентиляции и применяется, когда невозможно открыть рот пострадавшего из-за травмы или невозможно устранить утечку воздуха при искусственном дыхании через «рот - рот».
12.2.5. Отсутствуют опубликованные доказательства безопасности, эффективности и выполнимости вентиляции через трахеостомию, но это может быть использовано у пострадавших с наличием трахеостомии, если требуется проведение искусственной вентиляции.
12.2.6. Применение для вентиляции мешка и маски требует наличия достаточного опыта и навыка.
Первоначальное искусственное дыхание:
1) При первичном сердечном приступе (не связанная с асфиксией) движение крови в артериальных сосудах прекращается и насыщение крови кислородом сохраняется в течении несколько минут. Если сердечно- легочная реанимация начинается в течении первых несколько минут, насыщение крови кислородом остается на адекватном уровне и обеспечение миокарда и головного мозга кислородом ограничивается снижением сердечного выброса, а не недостатком кислорода в легких и в артериальной крови. Поэтому, первоначально для взрослых вентиляция менее важна чем наружный массаж сердца.
2) У взрослых, нуждающихся в проведении сердечно-легочной реанимации, вероятность того, что причиной явился сердечный приступ, является очень высокой. Поэтому рекомендуется и отдается приоритет начать сердечно-легочную реанимацию с наружного массажа сердца, чем с вентиляции легких. Нет необходимости тратить время на санацию ротовой полости, кроме случаев когда при проведении искусственного дыхания отсутствует экскурсия грудной клетки.
Наружный массаж сердца:
1) После каждой компрессии, ни в коем случае не убирайте руки с тела пострадавшего, чтобы исключить перемещение точки компресии;
2) Компрессия грудной клетки осуществляется с частотой не менее 100 в минуту, и не более 120 в мин.;
3) Убедитесь, что глубина компрессии составляет не менее 5 см и не более 6 см.;
4) Позвольте грудной клетке полностью вернуться в исходное положение после компрессии;
5) Продолжительность компрессии и декомпрессии должны быть равными;
6) Не пытайтесь почувствовать пульсацию сонной артерии или какой нибудь другой артерии, для определения эффективности кровотока в артериях во время наружного массажа сердца.
Положение ладоней:
1) При проведении реанимации взрослым, ладони реаниматолога должны находиться на нижней половине грудины. Необходимо показать во время тренинга месторасположения точки компрессии на манекене.
2) Межсосковая линия, как указатель месторасположения ладони является не надежным.
Частота компрессий:
1) Существует положительная связь между количеством компрессий в течении минуты и шансом выживания. Частота компрессии должна быть не менее 100 в минуту и не более 120 в мин.
Глубина компрессий:
1) Рекомендуется, даже у взрослых, что глубина компрессии не должна превышать 6 см.
2) По мере возможности сердечно-легочная реанимация должна проводиться на твердой поверхности.
Дефибрилляция:
У большинства взрослых с внезапным нетравматическим сердечным приступом находят фибриляцию желудочка. Для этих пациентов, продолжительность времени от коллапса до дефибриляции является единственным важным фактором, определяющим выживаемость.
Очень важно!
12.3. Клиническая смерть длится 5 - 6 минут. От того, как раньше мы начнем СЛР, зависит жизнь пострадавшего.
13. Особенности оказания BLS беременным с 20 недели беременности:
13.1. После 20 недель гестации матка может давить на нижнюю полую вену и аорту, снижая венозный возврат, тем самым усиливая шоковое состояние.
13.2. Реанимация начинается согласно алгоритму BLS:
· убедитесь, что компрессия выполняется правильно, с минимальными интервалами между компрессиями.
· Для беременных женщин с остановкой сердца важнее всего выполнить качественную СЛР и ослабить аортокавальную компрессию. Если дно матки находится на уровне пупка или выше, ручное смещение матки влево может эффективно ослабить аортокавальную компрессию во время компрессионных сжатий грудной клетки.