Статья: Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами

Таким образом, пероральный путь введения лекарств дает возможность ребенку владеть ситуацией, но требует курсового приема. Ректальный путь введения лекарств дает более быстрый эффект, но является инвазивным и негативно воспринимается. На начальном этапе лечения стимулирующие слабительные препараты не рекомендованы. Возможно их применение короткими курсами при неудаче терапии первой линии осмотическими слабительными [21].

На втором этапе лечения при неудаче терапии проводится более глубокое исследование для исключения органического поражения кишечника, а также специальные лабораторные тесты, инструментальное обследование и при необходимости консультации специалистов.

Мы выполняем следующие лабораторные и инструментальные исследования.

* Анализ крови для исключения гипотиреоза, гиперкальциемии, целиакии. Перед направлением пациента к специалисту педиатр проводит лабораторные исследования, например необходимые анализы крови при подозрении на гипотиреоз, гиперкальциемию, целиакию или отравление свинцом. NASPGHAN рекомендует оценивать концентрацию тиреоидных (Т4, ТТГ) гормонов при рефрактерном к лечению запоре. В исследовании, в котором приняли участие 873 ребенка с запором, изучали уровень Т4 и ТТГ. Выяснилось, что 56 (6,4%) пациентов имели высокие уровни ТТГ или снижение уровня Т4, либо их комбинацию [22]. Однако у 40 пациентов при повторном исследовании тесты оказались нормальными и были расценены кактранзиторный гипотиреоз; у остальных 11 пациентов диагностирован гипотиреоз.

L.Т. Weaver и соавт. показали, что дефицит L-карнитина может способствовать развитию запоров у детей [9]. L-карнитин -- необходимый кофактор метаболизма жирных кислот, его присутствие в пище способствует нормализации белкового и жирового обмена, снижению лактатацидоза, восстановлению рН крови, угнетению образования кетокислот. Исследователи наблюдали младенцев с задержкой физического развития и мышечной гипотонией, находившихся на искусственном вскармливании соевой смесью со сниженным содержанием L-карнитина. У всех детей отмечены функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде срыгиваний и запоров, обнаружено снижение содержания L-карнитина в сыворотке крови (около 9,9 ммоль/л). Пищеводная манометрия позволила установить снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера у младенцев. После введения L-карнитина в рацион питания и повышения его уровня до 37,2 ммоль/л симптомы функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта исчезли, нормализовались показатели пищеводной манометрии.

Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью смесей, обогащенных L-карнитином, а также назначение препаратов L-карнитина может ликвидировать его дефицит, нормализовать мышечный тонус.

* Обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводится для констатации калового завала. Чувствительность метода составляет 61-80%. У детей рекомендовано проводить данное исследование, если по каким-либо причинам невозможно выполнить пальцевое исследование (дети с ожирением, психологический фактор).

* Время кишечного транзита. Ребенку дают выпить рентгеноконтрастный маркер. На 3-е и 5-е сут после приема выполняют рентгенологическое исследование органов брюшной полости и оценивают транзит маркеров (рис. 2). Визуализация восьми и более маркеров через 5 сут указывает на замедленный транзит. Согласно рекомендациям комитета ESPGHAN [5], если время кишечного транзита нормальное, и нет энкопреза, то ребенок не нуждается в дальнейшем исследовании. При наличии энкопреза и нормальном времени кишечного транзита показана консультация психолога, формирование туалетных навыков. Только у 50% детей с запором время кишечного транзита удлинено, 80% имеют задержку кала в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Исходя из этого, тест целесообразно проводить в редких, исключительных случаях.

Рис. 2. Время кишечного транзита у 2 подростков с функциональным запором (по данным MJ. Lentze)

* После выполнения лабораторных тестов следующим шагом является проведение аноректальной манометрии. Она позволяет оценить реакцию внутреннего анального сфинктера, который должен расслабляться при наполнении специального баллона. При болезни Гиршпрунга сфинктер не расслабляется, или даже возможно парадоксальное его сокращение. Аноректальная манометрия является специфичным и чувствительным тестом для диагностики болезни Гиршрпрунга, в особенности если аганглиозный участок небольшой, а результаты рентгенологического исследования неоднозначны. Если релаксация сфинктера нормальная, болезнь Гиршпрунга исключена. Чувствительность и специфичность различных методов исследования в диагностике запоров по данным систематического обзора представлены в табл. 6.

Таблица 6. Чувствительность и специфичность различных методов обследования при запорах у детей [23]

Результаты исследований, посвященных изучению эффективности пробиотиков при запорах, неоднозначны. В систематическом обзоре Н. Szajewska (2010) проанализированы результаты пяти рандомизированных клинических исследований, в которых изучали эффективность применения пробиотиков для лечения функциональных запоров, но только 2 из них проведены у детей (n = 111). В первом исследовании (возраст детей от 2 до 16 лет; n = 84) в основной группе применяли пробиотик, содержащий 2х109 КОЕ Lactobacillus rhamnosus GG, двукратно и лактулозу (70% по 1 мл/кг в сут), а в контрольной группе -- только лактулозу. Эффективность терапии оценивали на основании данных анализа частоты опорожнения кишечника (более 3 дефекаций в нед). Через 12 нед регулярное опорожнение кишечника было зарегистрировано у 72% (31/43) детей основной группы и у 68% (28/41) детей контрольной (р = 0,70). Также статистически недостоверные данные были зарегистрированы через 24 нед лечения (27/43 и 27/41, соответственно; р = 1,0).

Во втором исследовании (n = 27) эффективность лечения запора 8х108 КОЕ пробиотика Lactobacillus case/ rhamnosus составила 78%, в группе плацебо -- 11% [24].

В другом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании для лечения запоров применяли пробиотик Lactobacillus reuteri у детей старше 6 мес (средний возраст 8 мес; n = 44) в течение 8 нед. Оценку эффективности лечения проводили по анализу частоты опорожнения кишечника, консистенции кала и наличию болезненной дефекации. Уже через 2 нед по частоте опорожнения кишечника отмечены достоверные различия по сравнению с плацебо (р = 0,042), через 4 нед -- р = 0,008 и через 8 нед -- р = 0,027. Однако по другим показателям, таким как консистенция кала и болезненность дефекации, достоверных различий в группах не выявлено [25].

В исследовании М. М. Tabbers и соавт. (2011) при лечении запоров у детей в возрасте 3-16 лет (средний возраст 7 лет; n = 159) применяли кисломолочный продукт, обогащенный Bifidobacterium lactis утром и вечером в течение 3 нед. Частота опорожнения кишечника в основной группе детей составила 2,9 сут/нед, а в контрольной группе -- 2,6 сут/нед (р = 0,35) [26].

Таким образом, алгоритм ведения ребенка раннего возраста с функциональными запорами предусматривает в первую очередь коррекцию рациона питания и режимные мероприятия. При правильном регулярном питании и адекватном лечении у большинства больных с запором удается добиться успеха. В случае неэффективности данных мероприятий требуется назначение слабительных средств.

Наивысшим критериям доказательной медицины, сточки зрения эффективного и безопасного применения в педиатрии, отвечают осмотические слабительные средства группы ПЭГ (Форлакс) и лактулозы с достоверным преимуществом по эффективности в пользу препаратов макрогола [16]. Необходимо отметить, что при назначении ПЭГ на 2 нед и дольше обеспечивается «эффект обучения», заключающийся в сохранении нормальной перистальтики после окончания курсового приема. Этот факт особенно важен при лечении функциональных запоров у детей [18]. Ребенок с запорами требует наблюдения и назначения поддерживающей терапии на протяжении 6-24 мес. Выздоровление констатируют при наличии более 3 дефекаций в нед, в остальных случаях лечение продолжают. По данным Американской академии педиатрии, комплексный подход к лечению запоров у детей позволяет отказаться от слабительных у 50% пациентов в течение 1 года и у 20% -- в течение 2 лет [5].

Своевременное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии выше расположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Захарова И. Н., Колобашкина И.М., Малова Н.Е. Запоры у детей. РМЖ. 2005; 13 (1): 56-64.

2. Капустин В. А., Хавкин А. И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения. Алма-ата. 1994. 191 с.

3. Захарова И. Н. Функциональные запоры у детей. РМЖ. 2009; 17 (15): 988-995.

4. Эрдес С. И., Мацукатова Б.О. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования. Вопр. совр. педиатрии. 2010; 4: 50-56.

5. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatrie Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43 (3): 1-13.

6. Buddingh K.T., Wieselmann E. et a!. Constipation and nonspespecific abdominal pain in teenage girls referred for emergency surgical consultation. JPGN. 2012; 54 (5): 672-676.

7. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.

8. Benninga M., Candy D.C., Catto-Smith A.G. et al. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 40 (3): 273-275.

9. Weaver L.T., Ewing G., Taylor L.С. The bowel habit of milkfed infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1988; 7: 567-571.

10. Weaver L. T, Steiner H. The bowel habit of young children. Arch. Dis. Child. 1984; 59: 649-652.

11. Lewis S.J., Heaton K.W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32 (9): 920-924.

12. Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. NICE clinical guideline 99. Developed by the National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London. 2010.

13. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е., Малова Н.Е. Запоры у детей первых лет жизни. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 3 (1): 66-72.

14. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.

15. Tabbers M. M., Boluyt N. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: Systematic review. Pediatrics. 2011; 128 (4): 753-761.

16. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R. L. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation (review). Cocfir. Library. 2011; Issue 1.

17. Wang В., Wang M., Jiang M. et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicenter clinical study. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007; 19 (5): 429-432.

18. Бабаян М.Л., ХавкинА.И. Комплексная терапия запоров у детей. Росс, вестн. перинатол. и педиатрии. 2011; 1: 62-65.

19. Bekkali N. L. H., van den Berg М. М., Dijkgraaf M.G.W, et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics. 2009; 124:1108-1115.

20. Bongers M.E.J., Van den Berg M.M., Reitsma J.B. et al. A randomized controlled trial of enemas in combination with oral laxative therapy for children with chronic constipation. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 7:1069-1074.

21. Nurko S.S. Constipation. In: Practical Pediatrie Gastroenterology. 2nd edn. Y. Walker J. Smith,D. Hamilton A.W. Walke(eds.). Hamilton, Ontario: ВС Decker. 1996.

22. William E., Bennett Jr. Hypothyroidism is rare cause of isolated constipation. JPGN. 2012; 54 (2): 285-287.

23. Marjollein Y, Tabbers M.M.,Kurve M.J., Boluyt N.,Benninga M.A. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopatic constipation in children: a systematic review. J. Pediatr. 2012; 161: 44-50.

24.Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J. Gastroenterol. 2010; 16: 69-75.

25. Coccorullo P., Strisciuglio C., Martinelli M. et al. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J. Pediatrics. 2010; 157: 598-602.

26. Tabbers M.M., Chmielewska A., Roseboom M.G. et al. Fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173010 in childhood constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Pediatrics. 2011; 127: 1392-1399.