Статья: Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами

Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами

И.Н. Захарова

Н.Г. Сугян

И.К. Москвич

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация

Амбулаторно-поликлинический центр № 133, Москва, Российская Федерация

Среди различных патологических состояний пищеварительного тракта, заслуживающих особого внимания педиатров, важное место занимают запоры. В российской педиатрии отсутствуют единые критерии оценки нормальной частоты стула у детей. В статье представлены рекомендации по диагностике и лечению запоров у детей Североамериканской ассоциации детских гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов (NASPGHAN), а также обновленные рекомендации Британского национального института здоровья и качества медицинской помощи.

Ключевые слова: дети, запоры, дефекация, полиэтиленгликоль, пактулоза.

Among various disorders of gastrointestinal tract deserving special attention of pediatricians constipations play one of the main roles. In Russian pediatrics there are no unified criteria to assessment of the normal frequency of defecation in children. The article contains recommendations on diagnostics and treatment of constipations in children according to the North American Society for Pediatrie Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), as well as updated recommendations of the British National Institute for Health and Care Excellence.

Key words: children, constipations, defecaton, polyethylene glycol, lactulose.

Запоры занимают важное место среди различных патологических состояний пищеварительного тракта и заслуживают особого внимания педиатров. Развитие запора может быть связано с наличием каких-либо функциональных отклонений со стороны толстой кишки, либо служить проявлением порока развития (например, аноректального порока развития, болезни Гиршпрунга и др.). Точных статистических данных о частоте запоров у детей нет, что связано с отсутствием представлений о нормальной частоте стула у детей и взрослых из-за недостаточной санитарной культуры населения. Кроме того, в России отсутствуют единые критерии оценки нормальной частоты стула у детей. По данным социологического опроса, 16-32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам [1]. По мнению В. А. Капустина и соавт., запоры имеют место у 10-25% детей и выявляются в 3 раза чаще у детей дошкольного возраста [2]. Опрос практикующих врачей, обучавшихся на кафедре педиатрии РМАПО, показал, что частота запоров у детей составляет от 10 до 25% в зависимости от возраста; по данным российских гастроэнтерологов, осуществлявших прием пациентов по данной проблеме, -- от 30 до 70% [3]. По данным детских неврологов, среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития, детским церебральным параличом запоры имеют 50-74% пациентов. С.И. Эрдес и соавт. (2010) проведено исследование, целью которого было изучение распространенности хронических запоров среди детского населения в зависимости от возраста в различных федеральных округах Российской Федерации. В соответствии с Римскими критериями III, хронический запор был диагностирован у 718 (59%) опрошенных. Частота запора у детей разных возрастных групп составила 41-56% (чаще у детей старшего школьного возраста -- 56%). Анализ изучения частоты запора по федеральным округам России показал, что реже всего данная патология наблюдалась в Сибирском и Южном федеральном округе (32 и 37%, соответственно). Напротив, максимальная частота запоров была зарегистрирована в Уральском и Центральном федеральном округе (68 и 58%, соответственно) [4].

По данным NASPGHAN (2006), частота запоров в детской популяции в настоящее время составляет около 30%. Показано, что 5% всех обращений к педиатру и 25% обращений к детскому гастроэнтерологу связаны с жалобами на нерегулярное опорожнение кишечника [5].

К. Buddingh и Е. Wieselmann провели ретроспективный анализ обращаемости детей в возрасте от 5 до 18 лет по поводу острой боли в животе в педиатрический центр г. Кронингена (Нидерланды) за период 2001-2007 гг. [6]. Авторы установили, что чаще всего причиной острой абдоминальной боли у мальчиков был аппендицит, у девочек -- запоры. С жалобами на острые боли в животе обратились 1037 детей. У 18% из них острая абдоминальная боль была обусловлена задержкой опорожнения толстой кишки. У девочек младше 12 лет запоры как причина острой абдоминальной боли находились на 3-м месте после диагнозов «Аппендицит» и «Неспецифическая абдоминальная боль». У детей старше 12 лет запор находился на 2-м месте после неспецифической абдоминальной боли. У мальчиков вне зависимости от возраста запоры занимали 3-е место по частоте встречаемости. запор гастроэнтеролог международный

Согласно Римским критериям III, к основным критериям функционального запора относят 2 или несколько перечисленных ниже [7]:

* необходимость натуживания, несмотря на наличие мягких фекалий и позывов к опорожнению, в течение по крайней мере 25% времени акта дефекации;

* дефекация малым объемом (менее 35 г/сут сухого кала большой плотности, фрагментированного по типу «овечьего»), травмирующего область ануса (признаки наблюдаются не менее чем в 25% дефекаций);

* отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации (впечатление незавершенной эвакуации) примерно в 25% дефекаций;

* возникновение чувства «блокировки» содержимого прямой кишки при потугах (аноректальная обструкция) по крайней мере в 25% дефекаций;

* необходимость в мануальных приемах для облегчения (в 25% дефекаций);

* редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в нед);

* редкость самостоятельного стула без использования слабительных средств;

* неполное соответствие критериям синдрома раздраженной кишки.

Парижский консенсус по запорам у детей предполагает наличие 2 или более симптомов на протяжении 8 нед [8]:

* дефекация реже 3 раз в нед;

* неконтролируемая дефекация чаще 1 раза в нед;

* большой объем каловых масс, требующий неоднократного опорожнения смывного бачка;

* пальпируемые каловые массы в толстой или прямой кишке;

* стремление ребенка к задержке стула;

* болезненная дефекация.

Для определения запора у ребенка важно знать нормальную частоту опорожнения кишечника, которая зависит от возраста и характера вскармливания (табл. 1).

Таблица 1. Частота опорожнения толстой кишки в зависимости от возраста

У новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз/сут). Постепенно с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (4-6 мес) дефекация осуществляется не более 2 раз/сут. Частота стула у детей в возрасте от 3 сут до 2 лет составляет до 6 раз на первом месяце жизни, до 2 раз на втором году. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула обычно составляет около 1 раза/сут. По данным L.T. Weaver и G. Ewing, 93% детей в возрасте от 2 до 20 нед (половина детей на грудном и половина -- на искусственном вскармливании) имеют частоту стула от 1 до 7 раз/сут [9]. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют большую частоту стула, но к 16-й нед жизни она уменьшается до 2 раз/сут. При обследовании 350 детей в возрасте до 4 лет L. Weaver и Н. Steiner показали, что частота стула у здоровых детей до одного года составляет 1,6 раз/сут и 1,2 раза -- в возрасте от 1 года до 4 лет [10].

В определении запора имеет значение и консистенция стула, которую можно охарактеризовать по Бристольской шкале форм кала [11]. В соответствии с данной шкалой, о запоре говорят при форме кала 1-го или 2-го типа.

Бристольская шкала форм кала:

* 1-й тип -- отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен);

* 2-й тип -- кал в форме колбаски, но комковатый;

* 3-й тип -- кал в форме колбаски с трещинами на поверхности;

* 4-й тип -- гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи;

* 5-й тип -- мягкие шарики с ровными краями;

* 6-й тип -- рыхлые частицы с неровными краями;

* 7-й тип -- жидкий неоформленный кал.

Британский национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) рекомендует критерии, которые могут ориентировать практического врача на постановку диагноза «Запор» (табл. 2) [12].

Таблица 2. Диагностические критерии запора (NICE, 2010) [12]

Формирование запоров представляется следующим образом:

* возникает произвольное сокращение сфинктера, препятствующее нормальной эвакуации кала;

* ампула прямой кишки растягивается и заполняется большим количеством каловых масс;

* вода всасывается, и стул становится плотным;

* с течением времени ампула прямой кишки перерастягивается;

* перерастяжение ампулы прямой кишки снижает позыв на дефекацию;

* стул заполняет анальный канал, что приводит к каломазанию.

Несмотря на то, что запор является частой проблемой в педиатрии, до сих пор не существует единых согласованных рекомендаций для его оценки и лечения. Комитетом по разработке практических рекомендаций NASPGHAN в 2006 г. было создано руководство по диагностике и лечению запоров, основанное на данных рандомизированных исследований, литературных обзоров и экспертного мнения [5]. Разработано 2 алгоритма ведения детей с нарушением опорожнения кишечника: для детей в возрасте 1 года и старше и для детей младше 1 года (табл. 3).

Таблица 3. Ведение детей с нарушением опорожнения кишечника в соответствии с рекомендациями NASPGHAN (2006) [5]

Примечание. I -- доказательства, полученные в ходе по крайней мере одного правильно спланированного контролируемого рандомизированного исследования; ll-1 -- доказательства, полученные в ходе правильно спланированного контролируемого исследования без рандомизации; ll-2 -- доказательства, полученные в ходе правильно спланированного когортного аналитического исследования или исследования «случай-контроль», мультицентровые; ll-3 -- неконтролируемые исследования; III -- авторитарное мнение известного ученого.

Следует отметить, что данные, указанные в Руководстве по диагностике и лечению запоров (NASPGHAN, 2006), требуют корректировки и уточнения в связи с появлением более актуальных результатов исследований. В частности, в Кокрановском метаанализе (Cochrane Collaboration, 2011) сравнивали эффективность полиэтиленгликоля и лактулозы в лечении синдрома запора. Авторами были объединены результаты 10 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в период с 1997 по 2007 г. Обследовано 868 пациентов в 6 странах мира в возрасте от 3 мес до 70 лет. В анализируемых исследованиях была отмечена статистически достоверно более высокая эффективность полиэтиленгликоля (ПЭГ), чем лактулозы. Авторы заключили, что ПЭГ более предпочтителен для применения в широкой клинической практике.

Таким образом, при использовании Руководства по диагностике и лечению запоров (NASPGHAN, 2006) следует учитывать, что в настоящее время применение ПЭГ имеет наивысшую степень доказательности (I -- доказательства, полученные в ходе по крайней мере одного правильно спланированного контролируемого рандомизированного исследования) с достоверным преимуществом по эффективности в сравнении с лактулозой.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАПОРАМИ

Нами разработан алгоритм ведения детей старше 1 года с запором, представленный на рис. 1. Общие положения включают следующие шаги:

* определить, есть ли задержка каловых масс в настоящее время;

* освободить кишечник от избытка каловых масс до начала основной терапии;

* проводить поддерживающее лечение. Первичная оценка состояния пациента с хроническим

запором предусматривает сбор анамнеза, объективное обследование, включая тщательный осмотр промежности и перианальной области (табл. 4, 5).

Рис. 1. Алгоритм ведения детей старше 1 года с запором

Примечание. Т4 -- тироксин общий и свободный, ТТГ -- тиреотропный гормон.

Таблица 4. Рекомендации NICE (2010) по дифференциальной диагностике идиопатического запора [12]