Статья: Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами

Таблица 5. Дифференциальная диагностика на основании данных объективного осмотра [12]

Данные анамнеза предусматривают уточнение:

* режима дефекации;

* времени появления первых клинических симптомов, степень их выраженности и продолжительность;

* предшествующих событий (пищевая непереносимость, стресс, изменение режима питания, инфекции вирусные, бактериальные, кишечные и т.д.);

* использования слабительных средств (тип, частота, доза), эффект от их приема;

* образа жизни, привычек, особенностей питания (употребление воды, диета, обогащенная пищевыми волокнами);

* семейного анамнеза (пищевая аллергия, рак, полипы прямой кишки, хронические запоры, дивертикулез и т.д.).

Помимо полного клинического осмотра ребенка обязателен осмотр перианальной области и пальцевое ректальное обследование. При аноректальном обследовании кроме внешнего вида и расположения ануса оценивают перианальную чувствительность:

* тонус и сокращение анального сфинктера;

* сокращение сфинктера вместо его расслабления при попытке дефекации;

* количество и консистенцию каловых масс, а также их локализацию в прямой кишке.

Следующим этапом обследования детей с запором является исследование кала на скрытую кровь. Его рекомендуется проводить всем детям с болями в животе, отставанием в развитии, интермиттирующей диареей, указаниями в семейном анамнезе на наличие колоректального рака или полипоза кишечника.

Как правило, данные анамнеза и полноценного физикального обследования позволяют решить, нуждается ли ребенок в дальнейших диагностических мероприятиях, или же запор носит функциональный характер. В случае отсутствия «красных флагов тревоги», требующих госпитализации ребенка, обследование далее не проводится, и назначают стартовую терапию.

Лечение функционального запора осуществляется по определенному алгоритму:

* обучение ребенка и родителей;

* диетическая коррекция, соблюдение питьевого режима;

* медикаментозная терапия по устранению копростаза;

* поддерживающее лечение.

Мы рекомендуем приучить ребенка к утренней дефекации. Весьма эффективны следующие мероприятия, проводимые последовательно:

* утром сразу после пробуждения выпить от 50 до 200 мл (в зависимости от возраста) воды комнатной температуры;

* принять слабительное;

* позавтракать;

* посетить туалет;

* при «боязни» горшка после завтрака можно использовать холодную (из холодильника) свечу с глицерином для стимуляции дефекации.

Необходимо посещение туалета сразу после приема пищи. Важно вести «дневник стула», где будут записаны результаты лечения. Эту методику можно совместить с системой поощрений: например, календарь со стикерами, которые наклеивает ребенок после каждого удачного посещения туалета. Затем этот календарь можно брать на визиты к врачу для оценки динамики лечения. При наличии проблем с поведением ребенка или отсутствием мотивации к лечению может быть полезна консультация психолога [13].

Успех лечения зависит от участия семьи, хорошей организации процесса с постановкой четких задач и учетом результатов лечения. Постоянное наблюдение врача (разговор по телефону, визиты к врачу, анализ «дневника стула») является необходимым. Некоторые семьи нуждаются в психологической консультации. Разъяснение причин хронических запоров, разрушение ошибочных представлений о запорах -- это первые шаги к успешному лечению. При наличии осложнений запора в виде вторичного энкопреза, когда белье ребенка загрязняется фекальными массами, консультирование очень важно как для ребенка, так и для родителей. Необходимо уменьшить негативные эмоции, связанные с этой проблемой. Родители должны понимать, что загрязнение фекалиями одежды является нежеланным для ребенка, он это делает непроизвольно, это не вызов или каприз. Родители должны поддерживать ребенка. Необходимо проводить повторное обучение родителей в процессе лечения.

Очень важно увеличить объем жидкости, которую ребенок должен выпивать в течение дня. Оптимальный водный режим для здоровых детей приведен ниже. Дети в возрасте до 1 года должны выпивать не менее 100 мл воды в сут. Потребность в воде для здоровых детей с массой от 10 до 20 кг рассчитывают по следующей формуле:

100 мл (объем воды для детей в возрасте до 1 года) + 50 мл на каждый кг при массе тела свыше 10 кг.

Например, при массе 12 кг: 100 мл + 2x50 мл, где 2 -- число лет ребенка. Ребенок с массой 20 кг должен выпивать воды:

100 мл + 50X10 = 600 мл.

Для детей массой свыше 20 кг предлагается следующая формула для расчета потребности в воде:

600 мл (потребность в воде для ребенка массой 20 кг) + 20 мл на каждый кг при массе тела свыше 20 кг [14].

Несмотря на то, что недостаточное потребление жидкости и пищевых волокон -- одна из наиболее частых причин хронических запоров, в настоящее время NICE не рекомендует только диетические мероприятия в качестве лечения идиопатического запора. М. М. Tabbers и соавт. (2011) проанализировали 7 публикаций, посвященных диетической коррекции запоров у детей. Из них в трех исследованиях (п = 184) изучали эффективность диетической коррекции пищевыми волокнами; рекомендации по приему пробиотиков и пребиотиков обсуждались в трех исследованиях (п = 167), и в одном исследовании оценивали эффективность рекомендаций по достаточному потреблению жидкости (п = 108). Только одно исследование из трех, в которых оценивали эффективность рекомендаций по обогащению пищевого рациона детей с запорами пищевыми волокнами, показало достаточную эффективность и достоверные различия: в основной группе по сравнению с плацебо (19% пациентов с частотой дефекации менее 3 раз/нед против 52% в контрольной группе; р < 0,05) [15].

Медикаментозная терапия включает назначение пероральных слабительных препаратов или постановку очистительных клизм. В педиатрии предпочтение отдают пероральным слабительным средствам с осмотическим действием. Высокая степень доказательности для детей зарегистрирована только в исследованиях с полиэтилен-гликолем и лактулозой [16].

Полиэтиленгликоль (ПЭГ; Форлакс) -- высокомолекулярный полимер, который вызывает физиологичную стимуляцию перистальтики, увеличивая объем и размягчая кишечное содержимое за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды. При этом он не абсорбируется и не метаболизируется, т.е. не обладает системным действием, а, оказав слабительное действие, выводится из организма в неизмененном виде.

В мультицентровом плацебоконтролируемом исследовании доказана эффективность ПЭГ у детей с хроническим запором в возрасте от 8 до 18 лет, а также показана высокая безопасность данного препарата при длительном его применении (до 3 мес и дольше). В исследовании участвовали 216 детей с хроническим запором. В основную группу вошли 105 детей, которые получали по 20 г/сут ПЭГ. Группу контроля составили 111 детей, получавшие лактулозу в дозе 15 мл/сут в течение 2 нед. Терапевтическую эффективность оценивали по частоте стула, изменению его консистенции, достижению полной ремиссии запора и исчезновению абдоминальной боли. В среднем через 2 нед в основной группе частота стула составила 5 раз/нед, а в группе сравнения -- 4 раза (р < 0,05). Консистенция стула по Бристольской шкале составила 4,26 ± 0,89 балла в основной группе и 3,63 ± 1,33 балла в группе сравнения. Полная клиническая ремиссия запора была достигнута у 72 и 41% пациентов, соответственно (р < 0,05), абдоминальная боль в животе исчезла у 75 и 57% больных, соответственно (р < 0,05) [17].

В 2011 г. Cochrane Collaboration опубликовали сравнительный анализ эффективности ПЭГ и лактулозы в лечении запоров у взрослых и детей по критериям нормализации стула и купированию абдоминальной боли [16]. В анализируемых исследованиях отмечена статистически достоверно более высокая эффективность ПЭГ, чем лактулозы, по следующим критериям:

* нормализация формы стула по Бристольской шкале;

* купирование болевого абдоминального синдрома (различие было выявлено только у детей) отмечено у 76% пациентов в группе приема ПЭГ и у 55% в группе приема лактулозы (р = 0,0011);

* эффективность монотерапии запора -- доля излеченных пациентов, принимавших ПЭГ, составила 92%, лактулозу -- 63% (р = 0,00077).

Следует также отметить, что отличительным достоинством Форлакса является т.н. эффект обучения кишечника, заключающийся в восстановлении перистальтики кишечника во время курсового приема с сохранением нормальной работы кишечника после окончания лечения. Данный эффект показан только для данного препарата и наблюдается при курсовом приеме в течение от 2-4 нед до 3 мес [18].

Существенно реже в педиатрической практике применяют минеральные масла. Масляные слабительные размягчают каловые массы, снижают напряжение при дефекации, не усиливая перистальтику. Они показаны при хронических запорах в сочетании с проктитом, анальной трещиной. Назначают данные слабительные при утрате рефлекса на дефекацию, при подготовке к рентгенологическим исследованиям кишечника. Длительный прием масляных слабительных (более 5-10 сут) нежелателен ввиду вероятности развития синдрома нарушенного всасывания. Масляные слабительные нельзя принимать лежа, особенно ослабленным больным, ввиду возможного попадания масла в дыхательные пути с развитием «масляных» пневмоний [5].

Комитет NASPGHAN (2006) не рекомендует использования для клизм мыльных растворов, теплой воды и магнезии в клизмах из-за их потенциальной токсичности. Выбор тактики лечения осуществляют после обсуждения с родителями и ребенком [5]. N.L. H. Bekkali и соавт. (2009) в рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность пероральных осмотических слабительных и очистительных клизм для стартовой и поддерживающей терапии. В исследование были включены 90 детей в возрасте 4-16 (средний возраст 7,5) лет с запором. Первая группа детей получала пероральное лечение ПЭГ, а вторая -- очистительную клизму (гидроксид диоктилсульфосукцинат 60,0 мл -- детям до 6 лет; 120,0 мл -- детям старше 6 лет) в первые 6 сут как стартовую терапию и в течение 2 нед в качестве поддерживающего лечения. И на начальном этапе, и в период поддерживающей терапии регулярное опорожнение кишечника (более 3 раз/нед) наблюдали у 68% детей первой группы и 80% детей второй (р = 0,28) [19].

В другом сравнительном исследовании (очистительная клизма и пероральные слабительные средства) у детей в возрасте от 8 до 18 лет, страдавших рефрактерным к терапии запором последние 2 года, лечение проводили в течение 52 нед. Эффективность лечения оценивали по частоте опорожнения кишечника (более 3 дефекаций в нед) и по эпизодам энкопреза (менее 1 эпизода в нед). Значимых различий между группами в отношении данных симптомов установлено не было. После 1 года лечения общий показатель эффективности составил 47,1% в группе, где применялась очистительная клизма, по сравнению с 36,1% в группе, где использовали пероральные слабительные средства. Однако, по данным вопросника, который заполняли дети после 1 года исследования, 15% оценивали клизму как «что-то очень страшное», 11% -- «довольно ужасное» [20].