При повреждении любой тяжести и локализации возникают нарушения анатомической целости тканей или органов, влекущие за собой расстройство их функции. Обширность и глубина функциональных патофизиологических нарушений прямо зависят от анатомической тяжести травмы, т.е. объема поврежденных тканей, а также от локализации повреждения. При травме головного мозга, например, витальные нарушения возникают при небольшой зоне повреждения, а при травме органов опоры и движения - лишь при обширных по объему повреждениях мягких тканей и костей.
Особая глубина нарушений многих физиологических процессов при тяжелых политравмах приводит к развитию многочисленных общих и местных осложнений, свойственных этому виду повреждений. Развитие и углубление травматического шока, сдвиги гемостаза в сторону гипокоагуляции и, как следствие, продолжающееся кровотечение, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболические и гнойно-инфекционные осложнения вплоть до сепсиса, некроз тканей, нарушения регенерации, в частности процесса консолидации - вот далеко не полный перечень тех опасностей, которые необходимо предвидеть, уметь предотвратить или рационально лечить.
Продолжительность шока и тяжелого состояния. Анализ осложнений показал, что наиболее частым и опасным для жизни является углубление шока при проведении ранних манипуляций и оперативных вмешательств. Однако наличие шокового симптомокомплекса еще не исчерпывает всех причин тяжелого состояния в остром и ближайшем посттравматическом периоде. Имеет значение также значительная потеря крови - главная причина глубокой посттравматической анемии. К этому присоединяется интоксикация при открытых и закрытых повреждениях большого массива тканей, а также при раннем развитии инфекционных осложнений. Эти причины и обусловливают клинические особенности течения травматической болезни уже после ликвидации шока.
Длительное тяжелое состояние до 10-15 суток обусловливает специфику оказания помощи таким больным на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи, в частности требует использования наиболее простых и щадящих видов иммобилизации переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно при размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными. Может спасти лишь экстренная эвакуация (несмотря на тяжелое состояние) для ранней остановки кровотечения по ходу первичной хирургической обработки или ампутации конечности.
Медицинский персонал скорой помощи, хирургических и травматологических отделений больниц о величине потери крови у данных больных имеет весьма ориентировочное представление и часто ошибочное, ибо судят об этом по количеству крови на асфальте, одежде пострадавшего и на основе анатомической тяжести травмы. При этом при открытых травмах она переоценивается, при закрытых - наоборот. Определить объем потери крови можно с помощью красочного или изотопного методов, требующих сложной аппаратуры и дефицитных реактивов, поэтому они пока неприемлемы для широкой травматологической практики.
При политравме наблюдается, так называемый, синдром «взаимного отягощения». Сочетанная травма - это не простое слагаемое повреждения двух и более органов. Это качественно иной патологический процесс. Поэтому наличие относительно не тяжелых повреждений нескольких органов по течению патологического процесса и общей реакции организма является тяжелой травмой. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена, в свою очередь ведут к развитию отека мозга, центральным нарушениям дыхания, что приводит к увеличению гемоциркуляции и еще большему отеку мозга, двигательному возбуждению. (Приложение 1)
Последнее же вызывает подвижность и смещение костных обломков, что может быть причиной развития вторичного шока, жировой эмболии. Шок и кровопотеря, обусловленные переломом больших трубчатых костей, таза, ребер, разрывом паренхиматозных органов брюшной и грудной полости, в свою очередь приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, что может вызвать явления почечной недостаточности. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга.
Выводом является разработанная тактика этапного оказания специализированной медицинской помощи при политравме, что позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить результаты лечения.
2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛИТРАВМОЙ
Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.
Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто - внутренних органов). Перелом костей, ушибы суставов в свою очередь, может быть расценен, как геми-или монопарез. Повреждения легких, сердца, ребер, и вследствие этого развивающийся синдром сердечно-легочной недостаточности, может симулировать стволовые расстройства.
Правило золотого часа при оказании неотложной медицинской помощи, источником происхождения данного термина предположительно считаются записи военных хирургов французской армии в период Первой мировой войны. Внедрение термина в профессиональный лексикон приписывается травматологу Р. Адамсу Коули, ставшему известным вначале в качестве военного хирурга, а затем в качестве главы травматологического отделения медицинского центра университета штата Мэриленд в городе Балтимор.
Термин, используемый в реаниматологии для определения промежутка времени после получения травмы, который позволяет наиболее эффективно оказать первую помощь. Считается, что в течение этого времени вероятность того, что лечение предотвратит смерть пациента, наиболее высока. В случае получения пострадавшим тяжёлой травмы, особенно при внутреннем кровотечении, для предотвращения шока и других осложнений требуется срочное хирургическое вмешательство. В связи с этим вопрос оперативной доставки пострадавших в медицинское учреждение либо оказания им первой помощи на месте получения травмы имеет первостепенное значение.
И вывод складывается на том, что время между получением травмы и оказанием медицинской помощи в идеале должно быть сведено к минимуму. (Приложение 3)
.2 Анализ работы БУЗОО «ССМП» №4
Структура смертности от неестественных причин показывает, что наиболее социально и экономически значимой является смертность от тяжелых транспортных, производственных травм, падений с высоты.
Число данных повреждений с каждым годом возрастает. В результате указанных воздействий у пострадавших, как правило, возникает сразу несколько тяжелых повреждений различных органов и систем, так называемые политравмы.
Подстанция №4 расположена по адресу г, Омск улица Перелета-9А, обслуживает население Кировского АО, а специализированными бригадами оказывает скорую медицинскую помощь жителям других округов. Район обслуживания в основном благоустроен, на его территории расположены жилые дома этажностью от 5-ти до 16, также имеется небольшой частный сектор. Из-за строящихся новых микрорайонов население обслуживаемое Левобережной подстанцией ежегодно увеличивается.
На территории района обслуживания находятся следующие лечебно-профилактические учреждения: ГКМБ -1; БСМП-1 - оказывающим многопрофильную круглосуточную неотложную медицинской помощь, РД-б, ДИБ-1, а также поликлиники ГКМБ -1 и поликлиники № 6 с их филиалами, детская поликлиника № 2 и стоматологическая клиника «Люксдент».
Подстанция расположена в 3-х этажном типовом здании, имеет теплую стоянку для санитарных машин. Территория подстанции огорожена забором, освещается, охраняется, имеет основной и пожарный подъездные пути.
За подстанцией закреплены 15 единиц санитарного транспорта и 1 автомобиль по транспортировке гемодиализных пациентов. 6 автомобилей получены по национальному проекту. В 2013г. получены 5 новых автомобилей. Всего на подстанции работает,14 марки «Газель». Максимальный радиус обслуживания бригад скорой медицинской помощи - за городом до 50 км. в городе до 15 км. Средний пробег 1 санитарной машины- 18Окм.
Подстанция располагает пятью номерами АТС. Установлена противопожарная сигнализация, тревожная кнопка, также имеется прямая связь 03 и сотовый телефон. Городские телефоны установлены в кабинетах - зав. подстанцией, кабинете старшего фельдшера, аптеке, архиве, диспетчерской. Имеется автономная радиостанция на которой работает 8 бригад. Специализированные бригады работают с центральной радиостанцией. Установлена система ГЛОНАСС, что позволяет видеть местонахождение бригад в конкретный временной интервал не только в городе Омске, но и за его пределами, в т. ч, в других городах ( Томск, Новосибирск ). Население: взрослого - 202712, детского - 53597 (По ДП М2-38180).
Общее количество зарегистрированного населения КАО составило 256309 человек. По обслуживаемой территории-232263 человек. Прирост зарегистрированного населения за год составил 41370 человек.
Таблица №1
Количество бригад на подстанции, их профиль и режим работы
№ п/пПрофиль бригад2014г2013гпо планупо фактупо планупо фактурежим работы1Линейные бригады10,710,63Суточный2Педиатрические бригады21,3121,19Суточный3БИТ бригада0,040,29Суточный4Фельдшерские бригады66,3164,82Суточный5Кардиологическая бригада11,2310,74Суточный6Взрослая АРБ22,0221,57Суточный7Детская АРБ10,4710,28Суточный8Неврологическая бригада10,4210,41Суточный9Бригада по перевозке инфекционных больных10,4711СуточныйВсего на подстанции бригад используются в сутки1513,971510,86
Таблица №2
Среднесуточное закрытие бригад стало лучше.
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Число выполненных выездов57690607452Число безрезультатных43247,542276,93Число лиц, которым оказана помощь при выездах (число выполненных вызовов - число безрезультатных)5336692,55503490,6
Общее количество вызовов выполненных в 2014 году уменьшилось на 3 тысячи. Количество безрезультатных вызовов немного возросло - 0,6% , число лиц получивших помощь, в процентном отношении также возросло на 1,9%.
Таблица №3
Структура выполненных выездов, от числа лиц, которым была оказана медицинская помощь
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1С заболеваниями4097776,84626076,152С несчастными случаями909517,1766113,93Перевозок551710,352988,724С родни. из них - в машине - на дому12842,41234 2 32,28
Таблица №4
Судьба больных и пострадавших
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Доставлено по СП2162240,52239840,72Доставлено в стационары по направлению ЛПУ51239,5949778,193Оставлено дома (или на месте)5336649,93275951,1
Количество пациентов доставленных по СП практически на том же уровне, что составляет 41,7% от общего количества обслуженных вызовов,% госпитализации составил 73,5%. По направлению ЛПУ - незначительное увеличение на 1,4%; оставлено на месте меньше на l ,2%.
Таблица №5
Среднесуточная нагрузка на подстанцию и по видам
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1НА подстанцию169,91001781002На линейную бригаду14,588,615,138,53На педиатрическую бригаду15,89,317,059,64На БИТ бригаду10,756,310,285,85На кардиобригаду11,316,712,4376На взрослую АРБ7,484,47,64,37НА детскую АРБ8,174,87,294,18На неврологическую8,174,87,294,19НА фельдшерскую бригаду10,46,1210,115,710На транспортную бригаду10,73611На инфекционную бригаду9,755,79,305,2
Отмечается небольшое увеличение среднесуточной нагрузки на бригаду детской реанимации, неврологическую и БИТ бригады.
Таблица №6
Анализ почасовой нагрузки
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1С 8час до 20час3631746,33827549,242C 20 час до 8 час2569732,762669734,35
B 2014г. произошло снижение вызовов как в дневное, так и в ночное время.
Таблица №7
Оперативность
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Своевременность (до 4 мин %)71,0168,602Зaдержка 4-15 мин (%)13,4414,633Задержка после 15 мин (°/о)15,5516,784Прибытие до 20 мин (%)53,6053,485Прибытие 20-60 мин53,6040,296Прибытие после 60 мин (%)5,556,23
B 2014 году отмечается улучшение оперативности.
Таблица №8
Показатели оперативности
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Ожидание в диспетчерской своевр.-1,712,6214,312Время на выезд1,94+0,221.723Время доезда14,91+0,2614.654Ожидание обслуживания своевр.(<=20мин)- 0,149,5049,635Пребывание на вызове - с транспортировкой - без транспортировки41,9 56,69 30,44+1,6 +2,04 +1,7940.31 54.65 28.656Затрачено на вызов - с транспортировкой - без транспортировки66,18 80,82 54,15+2,86 +3,82 +3,0363.32 77.00 51.12
Уменьшилось время ожидания в диспетчерской, при увеличении время выезда и доезда. Однако, своевременность стала лучше на 0,1%. Увеличилось время пребывания на вызове и время затраченное на вызов в основном за счет транспортировки.
Таблица №9
Летальные исходы
№ п/п 2014г2013гВсего%Всего%1Всего летальных исходов5461,025380,9из них: взрослых5359853799,8детей11210,22Смерть до приезда СП46885,745985,33Смерть при бригаде7814,37914,7
Таблица №10
Работа над диагностическими ошибками
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Проведено конференций по разбору диагностических ошибок662Возвращено талонов к сопроводительным листам1720016013из них: не вошло в разработку14158,213248,3разработано1578591,51468991,73В том числе c диагностическими ошибками 31623282,04
B течении года ежедневно проводится анализ повторных вызовом по системе «АДИС». Проводится выборочное отслеживание судьбы пациентов c неясным диагнозом. Регулярно рассматриваются сигнальные листы из стационаров.
Таблица №11
Преемственность c ЛПУ
№ п/п2014г2013гВсего%Всего%1Посещено аппаратных совещаний главных врачей АО442Посещено поликлиник24243Передано на актив в поликлиники1529428,715371от числа оставленных на дому -взрослых -детей 7243 5335 13,6 10 11889 34824Связь co стационарами: сколько конференций по разбору диагностических ошибок посетили представители стационаров 2 -
Таблица №12
Охрана труда 2013г
1.Производственные травмыКол-во случаевКол-во пострадавшихКол-во женщинПо тяжестиОт ДТПОт падений1111От действия третьих лиц (нападения)44232Травмы по пути на работу, c работы
Травматизм в сравнении c 2013г. на том-же уровне. Основная причина - нападения. Количество внеплановых инструктажей на рабочем месте - 1-2. Планово-предупредительные осмотры зданий и прилегающей территории проводятся ежедневно, выявленные замечания устраняются самостоятельно или силами технической службы. Инструктажи по ОТ и ТБ проводились регулярно.
Оказание первой помощи при политравме требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов. Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей. 20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация. Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более. Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота - в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей - в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи.