СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИТРАВМ
1.1 Терминология и классификация политравм
.2Особенности патогенеза, этиологии политравм
. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛИТРАВМОЙ
.1 Клиника и дифференциальная диагностика политравм
.2 Анализ работы БУЗОО «ССМП» №4
2.3 Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с политравмой
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ВВЕДЕНИЕ
Политравма - сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы с повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма - это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме.
По статистике ВОЗ тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Травматизм как высокозначимая социально-медицинская проблема до недавнего времени всесторонне изучался лишь под углом зрения изолированных травм. В последние 15-20 лет в результате развития промышленности, в частности автодорожного транспорта и высотного строительства, во всем мире качественно изменилась структура травматизма - значителен рост числа и тяжести политравм, одновременных повреждений в нескольких местах. Заметно участившиеся автодорожные и железнодорожные травмы, падения с высоты являются основными причинами тяжелых политравм, которые в 15-40% случаев приводят к летальному исходу и в 12-15% - к постоянной инвалидности. Экстренная помощь - это вершина медицинской помощи, основанной на фундаментальных знаниях из различных областей медицины, объединенных практическим опытом, и каждый фельдшер, независимо от опыта должен уметь оказать неотложную помощь больному в любом месте и в любое время, в том числе и при катастрофах, в совершенстве владеть практическими навыками по реанимации. Высокий процент смертности при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, а также значительная инвалидизация пострадавших с одной стороны, и, возросшие возможности медицины с другой, являются теми основными причинами, которые заставляют медицинскую науку уделять особое внимание проблеме политравмы.
В настоящее время в связи с этим возрос интерес травматологов, реаниматологов и анестезиологов к изучению и лечению политравм.
Актуальность изучения политравм обусловлена все еще высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По материалам Московской больницы им. С.П. Боткина летальность при изолированных травмах составила 2,4 %, при множественных травмах опорно-двигательного аппарата - 12% и при сочетанных, т.е. при одновременном наличии повреждений внутренних органов и переломов, - 35,7%. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми - более чем у половины больных - ранними и поздними осложнениями травм (травматический шок, пневмония, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, сепсис и др.)
Больные с политравмами опорно-двигательной системы требуют длительного лечения, что объясняется множественностью травм скелета, сменой методов лечения каждой из них, а также нередкими местными осложнениями в процессе лечения. Среди последних преобладают остеомиелит, не сращение или неправильное сращение переломов, контрактуры в крупных суставах.
Перечисленные выше причины в сочетании с недостаточно разработанными основами тактики лечения политравм опорно-двигательной системы приводят к все еще высокой инвалидности. При этом последняя в отличие от смертельных исходов, связанных почти всецело с травмой внутренних органов, зависит в основном от неудовлетворительных результатов лечения переломов.
Цель исследования: Проанализировать и разработать алгоритмы оказания помощи при политравмах на догоспитальном этапе.
В связи с поставленной целью, необходимо решить следующие задачи:
Объект исследования - деятельность фельдшера в рамках оказания помощи при политравмах.
Методы исследования:
Объект исследований:
Деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи при политравмах.
Предмет исследований:
Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с политравмой.
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИТРАВМ
.1 Терминология и классификация политравм
Первое упоминание термина «множественные раны» мы находим в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий - число травм и их локализацию по областям у одного раненого. В.В. Гориневская в 1952 г., говоря о травмах военного времени, приводит единственный в ее руководстве термин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреждений.
В монографии «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» использована более развернутая терминология ранений:
) изолированные.
) сопутствующие - второе, третье и т. д., одновременные повреждения у одного раненого, но не доминирующие, ведущие по тяжести;
) многообластные - несколько повреждений при отсутствии ведущего;
) множественные: а) одной области, б) нескольких областей (т.е. многообластные);
) комбинированные - когда один и тот же снаряд поражает две разные области тела, например грудь и живот, бедро и грудь.
Принято различать три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифрактурах) или для самой жизни пострадавшего. При анализе значения этих изначально возникших в недрах двух специальностей - хирургии и патологической анатомии - терминов мы замечаем отсутствие четких границ в их определении.
Изолированной травмой предложено считать травму одного внутреннего органа в пределах одной полости (разрыв селезенки, ушиб головного мозга, повреждение глаза), травму одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата.
В пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата можно выделить несколько анатомо-функциональных образований, например в пределах бедра - тазобедренный сустав, диафиз бедра, коленный сустав. Каждое из них имеет свои, отличные от другой, функции и особенности лечения. Прогноз травм этих образований также различен.
В каждом анатомо-функциональном образовании рационально различать 2 вида изолированных травм - монофокальную и полифокальную. Монофокальная - это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования: перелом наружной лодыжки, перелом диафиза бедренной кости на одном уровне, разрыв внутреннего мениска. Полифокальная - повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек, диафиза бедренной кости на двух уровнях, разрыв внутреннего мениска совместно с разрывом наружной боковой связки коленного сустава, перелом 2 пястных костей и более.
Множественной травмой рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.
Множественная травма органов опоры и движения возможна как в отдаленных друг от друга анатомо-функциональных образованиях, так и в соседних: переломы бедра и плеча; диафиза и шейки бедра; в шейном и грудном отделах позвоночника.
Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних органов живота и груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавшего, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.
Сочетанные закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует рассматривать как травматический очаг. Таких травматических очагов при тяжелых множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение ребер, грудины, легкого и печени с одной стороны или - костей таза, мочевого пузыря и кишок). Термин «травматический очаг» предполагает определенный механизм травмы, патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага.
С анатомической точки зрения ребра, а также кости свода и основания черепа надо рассматривать как элементы опорно-двигательной системы. Однако для практической хирургии травма этих образований - неразрывная составляющая часть повреждений органов, заключенных в них. Поэтому переломы ребер, костей свода и основания черепа, повреждение стенки живота рационально условно отнести к категории травм внутренних органов.
Комбинированная травма - это одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений и более: перелом и ожог бедра; острая лучевая болезнь и перелом позвоночника. Иными словами, механические травмы могут входить в состав комбинированных повреждений как один из составляющих компонентов. Комбинированные поражения наносимые совместным воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными, термическими, химическими, биологическими.
Для комбинированных поражений, так же, как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической картины и высокой летальностью. (Приложение 4)
Термин «политравма» прочно вошел в научно-практический обиход отечественной и зарубежной медицины. Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больниц это слово, подобно термину «шок», является сигналом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий.
На основе большого клинического опыта и практики научного общения мы считаем обязательным включение в термин «политравма» всех видов множественных и сочетанных повреждений независимо от тяжести составляющих травм. Это оправдано стремлением изучить весь массив пострадавших с политравмами, его структуру, степень тяжести травм и состояний, а главное - выявить специфику тактики лечения.
Поэтому ни тяжесть составляющих травм, ни тем более тяжесть состояния не могут быть критериями при отборе групп пострадавших с политравмой. Важно в практическом отношении (особенно при массовых травмах) принимать в расчет только один фактор - наличие двух очагов повреждений или более у одного пострадавшего. Только в этом случае мы можем разделить все виды политравм по суммарной тяжести составляющих повреждений, что совершенно необходимо при сортировке пострадавших, выборе оптимальной тактики лечения на этапах медицинской эвакуации, а также при проведении статистических исследований и работ по индивидуальному и групповому прогнозированию.
Таким образом, в классификации механических травм строго очерчено значение каждого термина. С одной стороны, исключается возможность использования одного и того же термина для характеристики разнородных повреждений, с другой - бытовавшая практика называть один и тот же вид повреждений несколькими терминами. Классификация универсальна, охватывает все виды механических травм, в ней сохранено единство принципов разделения в каждой группе.
Основная научно-практическая ценность классификации в ее лечебно-тактической направленности. Сам термин «сочетанное повреждение», как правило, несет в себе значение опасной для жизни травмы внутренних органов и подразумевает чаще всего неотложную диагностику и экстренное лечение (сигнальная функция термина).
Основанием для вывода является создания модели специализированной помощи при политравме, основанной на внедрении инновационных методов лечения, этапном принципе и четком регламентировании объемов медицинской помощи на каждом этапе.
политравма фельдшер неотложный помощь
1.2 Особенности патогенеза, этиологии политравм
Политравма - сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы с повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма - это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме.
По механизму повреждения:
транспортные происшествия - 70%;
падения с высоты - 25%;
производственные аварии и прочие причины - 5%. Летальность при политравме - 15-40%.
Самая частая причина сочетанной травмы - авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т. п.). По данным немецких исследователей, в 55% случаев политравма - результат ДТП, в 22% - производственных травм и активного отдыха, в 13% - падения с высоты, криминальные действия - 10%. Наиболее сложные комбинации повреждений отмечают после ДТП (57%), причем повреждения грудной клетки встречают в 45% случаев, ЧМТ - в 39%, а ранения конечностей - в 69%. (Приложение 2)
Важными для прогноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением). Повреждения органов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех случаев (причем в 97% они закрытые). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% случаев. Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30% всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подозревают травму позвоночника.