Материал: Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути).

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты раньше этого времени (во время беременности, в I или II периоде родов) такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

1.3.4.2 Абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны плода

К таким показаниям относятся

. Неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое положение, если предполагается рождение крупного плода.

. Неправильное вставление головки.

К неправильным вставлениям головки можно отнести разгибательные вставления головки во вход в малый таз. В зависимости от степени разгибания возникает то или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое - максимальное разгибание.

. Предлежание и выпадение пуповины. При выпадении пуповины риск гибели плода при родах через естественные родовые пути чрезвычайно высок.

. Тазовое предлежание

. Острая гипоксия плода.

Это состояние характеризуется нехваткой плоду кислорода и питательных веществ, поступающих от матери.

. Состояние агонии (предсмертное состояние) или смерть матери при живом плоде.

1.4 Методы кесарева сечения

Все виды кесарева сечения, по Р.В. Кипарскому, могут быть разделены на три группы:

¾            Кесарево сечение в нижнем сегменте.

¾            Кесарево сечение классическое (корпоральное).

¾            Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро).

1.4.1 Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение в нижнем сегменте в настоящее время выполняется наиболее часто. При этом выполняется поперечный разрез над лоном.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте:

1) снижение операционной травмы;

) обеспечивает лучшие условия для состоятельности рубца, что предупреждает образование спаек;

) меньшая опасность проникновения инфекции в брюшную полость, а также кровотечение;

) обеспечивает более быстрое восстановление женщины (раннее вставание к концу первых суток после операции, и как следствие этого профилактика пневмонии и образования тромбов в артериях;

У женщин после этого вида операции кесарева сечения выше частота в последующем родоразрешении через естественные родовые пути.

Противопоказания:

¾            Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

¾            Длительный безводный период.

¾            Внутриутробная гибель плода.

¾            Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

1.4.2 Классическое кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение-разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матку отделяют от брюшной полости стерильными салфетками и вскрывают ее полость срединным разрезом по передней стенке. Плодные оболочки разрываются, и плод извлекается (лучше за ножку). Плацента вместе с оболочками удаляется рукой. Разрез маточной стенки зашивается трехэтажным швом. Швы накладываются на рану брюшной стенки. Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического (корпорального) кесарева сечения:

¾            Большой разрез на матке.

¾            Часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

¾            Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

¾            Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это предрасполагает к образованию спаек.

¾            Частое формирование послеоперационных грыж.

1.4.3 Кесарево сечение по Рейн - Порро

Впервые в 1875 году Г.Е. Рейн предложил, а итальянец Порро (Рогго) применил методику кесарева сечения, при которой матка выводится из брюшной полости, затем брюшная полость зашивается, и только после этого выполняются рассечение матки, извлечение плода, а затем - ампутация матки. Культя матки остается вне брюшной полости. Заживление - вторичным натяжением.

Показания к операции:

¾            Глубокие повреждения стенки матки вплоть до разрывов.

¾            Наличие множественных миоматозных узлов в матке.

¾            В исключительных случаях не останавливающегося атонического кровотечения.

¾            Истинное приращение плаценты.

¾            Атрезия влагалища или канала шейки матки, препятствующая стоку лохий.

¾            Инфекция матки при абсолютных показаниях к кесареву сечению.

¾            Опухоли матки, требующие удаления матки.

¾            В исключительных случаях - кровотечение.

1.5 Типы анестезии при кесаревом сечении: характеристика, преимущества, недостатки

При проведении кесарева сечения, беременные нуждаются в анестезиологическом пособии. Наиболее распространённые способы анестезии, являются метод общей анестезии и эпидуральной анестезии. Каждый из этих методов обладает рядом достоинств и недостатков. При общей анестезии есть риск угнетения плода, способный привести к его гибели. Метод эпидуральной анестезии, способен причинить вред матери, в случаи ошибок выполнения техники эпидуральной анестезии.

1.5.1 Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия является одним из видов регионарной анестезии, считается одним из эффективных методов обезболивания.

Преимущества эпидуральной анестезии:

1. Женщина остается в сознании и способна самостоятельно контролировать свое самочувствие, что позволяет ей в случае возникновения какого-либо дискомфорта сообщить об этом анестезиологу для принятия им мер по их устранению;

. Сохраняется относительная стабильность сердечно-сосудистой системы у матери, что позволяет избежать дополнительного введения иных лекарственных средств;

. Роженица дышит самостоятельно, нет необходимости интубировать трахею, а значит, исключается травматизация и раздражение верхних дыхательных путей;

. При необходимости продления операции, через оставленный катетер можно ввести дополнительную дозу препарата, что позволит растянуть ее на нужное время, а после операции добавить наркотические анальгетики для облегчения послеоперационного периода;

. Общий вред для ребенка от эпидуральной анестезии не велик из-за отсутствия множества препаратов, используемых при общем наркозе. Однако в зависимости от того какие лекарственные средства были применены (только анестетики или еще и наркотические препараты) возможны некоторые осложнения: снижение сердечного ритма ребенка, гипоксия, нарушение дыхания. При грамотном подходе педиатра-неонатолога все эти осложнения легко устраняются.

Недостатки эпидуральной анестезии:

1. Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга;

. Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок.

. Со времени введения препарата до начала операции должно пройти не менее 20 минут, что затрудняет использование этого метода в экстренных случаях;

. Иногда катетер может быть поставлен неровно, что может привести к одностороннему обезболиванию и дискомфорту во время хирургических манипуляций. Поэтому перед началом операции обязательно проводят проверку чувствительности с обеих сторон и лишь затем приступают к операции;

. Ввиду индивидуальных особенностей организма возможно изолированное повреждение нервного корешка иглой или катетером с последующим возникновением неврологических осложнений (головные боли, которые в редких случаях могут затянуться на несколько месяцев).

1.5.2 Спинальная анестезия

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).

Преимущества спинальной анестезии:

1. Превосходное обезболивание;

. Быстрое начало. В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки;

. Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы;

. Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно - сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.

Недостатки спинальной анестезии:

1. Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении);

. Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики;

. Постпункционная головная боль.

1.5.3 Общая анестезия

В большинстве случаев данный метод обезболивания применяется в экстренных ситуациях или когда проведение эпидуральной анестезии не предоставляется возможным (имеются противопоказания или отсутствует должное техническое обеспечение). Женщина на всем протяжении операции находится в бессознательном состоянии и ничего не ощущает.

Преимущества общей анестезии:

1. Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание;

. Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода;

. Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга;

. Стабильность сердечно - сосудистой системы;

Недостатки общей анестезии:

1. Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам;

. Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса;

. Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) - обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей;

. Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких;

. Угнетение ЦНС новорожденного;

Таким образом, общая анестезия при кесаревом сечении показана:

¾            В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода;

¾            В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением;

¾            В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике;

¾            В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии

1.6. Осложнения во время чревосечения и отдаленные последствия

Осложнения и последствия.

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановых операций число послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции.

Возможные осложнения:

¾            послеродовой эндометрит <#"875775.files/image001.gif">

Приложение 3