В том случае, когда больной затрудняется выполнить задание из вышеперечисленных (или подобных), специалист должен объяснить ему как выполнять соответствующее действие методом показания на собственном примере, которое он должен затем выполнить, повторить (по повторной инструкции). Обязательный и неотъемлемый пункт в данном методе - поощрение, мимическое и жестовое, которое также сопровождается соответствующими интонационно окрашенными словами: «Отлично получается!», «Очень хорошо!», «Молодец!» и так далее.
Такие слова, неоднократно услышанные больным, а также подкрепленные поощрением, становятся постепенно основой его «пассивного» словаря. Накопительный эффект глагольного словаря создает «условия» для восстановления внутренней речи больного и тем самым отвечает задачам предупреждения в речи этих больных аграмматизма. Обычно, стимулирование понимания и восприятия речи на слух у больных с тотальной афазией с помощью побудительных слов, интонаций и фраз, задач и инструкций, длится 10--15 дней. К концу 3-й недели уже становится яснее какая у человека форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать целенаправленнее в зависимости от того, какая афазия выявлена -- моторная или сенсорная.
1.3 Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афазией
При любой форме афазии можно обнаружить первоначальные звенья речевого расстройства и вторичные, закономерно связанные с первыми, это помогает понять взаимоотношения различных патологических симптомов и на этой основе строить план методов восстановительной терапии.
Содержание методики: Во время восстановления на раннем этапе вторично нарушенного понимания чужой речи у пациентов с моторной афазией и в целях предупреждения аграмматизма, стимулируется понимание глаголов, предлогов, местоимений и понимание фраз, различных несложных синтаксических конструкций, а именно - восклицательных, вопросительных, повествовательных, побудительных, с постепенным включением придаточных предложений времени, места, причины, цели. Понимание больными устной речи на первом этапе работы по данной методике проверяется так же, как и при тотальной афазии - выполнением им разных устных инструкций. В случаях, когда больной не понимает задания или выполняет его неправильно логопед показывает ему то же действие, после чего пациент должен выполнить его по повторной инструкции логопеда, повторяя за ним, но при этом понимая связь между своими действиями и заданием данным в инструкции. Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, но произносятся в замедленном темпе. Иногда приходится делать паузы между заданиями и/или предупреждать пациента о переходе к другим видам работы. Позже, для проверки понимания и усвоения больным обращения логопеда используется уже его речевая реакция, а именно - слова «да», «нет» и др. Также, кроме инструкций, которые я перечислила при описании предыдущей методики, больным предлагаются задания для стимуляции восстановления речевого аппарата (Приложение 2).
Приложение 2
- Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь, коробку, шкаф; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больному);
- Поднимите руку, ложку, карандаш; опустите ее, его;
- Выньте...; возьмите...; положите...; положите НА книгу...; выньте ИЗ книги...;
- Найдите ручку, соль; найдите В тумбочке газету; найдите В газете картинку;
- Спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку...; положите НА тумбочку...; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом;
- Возьмите У соседа...; возьмите СО стола...;
- Расскажите О.…; повторите; повторите еще раз;
- Напишите...; наденьте...; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К.…; попросите; возьмите 26/красную книгу и положите ее НА...; встаньте и откройте...;
- Покажите картинку, на которой нарисовано: мальчик прыгает, мальчик рисует, мальчик плавает и т. п.; покажите картинку, на которой нарисован мужчина, который режет торт (сыр и т. п.); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п.); дайте мне картинку, на которой изображен смеющийся мальчик, плачущий мальчик и т. п.;
- Возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.
(По мере восстановления понимания пациентом побудительных заданий и растормаживанием его речи на ответы, переходим к проработке понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. Вопросительной формой речи побуждаем больного к устному высказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.)
Развитие понимания речи на слух не только приучает больного к выполнению устных заданий и инструкций, но и содействует более общему развитию восприятия речи.
Логопед рассказывает больному о событиях дня проводя разговоры в форме беседы, по эмоционально значимым картинкам. Беседы, которые проводит логопед с больными, должны создавать ему бодрое настроение, носить заинтересовывающий, положительный, эмоционально насыщенный характер, поскольку, речь больного еще очень бедна. Речь логопеда в процессе таких бесед должна быть четкой, разнообразной, простой, закладывающей понимание больным различных грамматических конструкций. То есть, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения -- стимулирующего и предупреждающего
1.4 Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией
Больные с сенсорной афазией на первоначальном этапе после инсульта, особо возбуждены, они не понимают и не осознают своего состояния, им трудно дается контакт с окружающими - родными, близким, врачами и другими специалистами в том числе, они не соблюдают режима клиники (норовят встать, уйти, отказываются принимать препараты для лечения и т. д.). Именно поэтому, первоначальная задача - установление контакта с ними.
Содержание методики: Неречевые виды работы содействуют подведению больного к мысли о необходимости налаживания контакта с логопедом для дальнейших занятий с ним.
На первых 3х занятиях пациенту дают для перерисовывания и/или переписывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним. Также, для более быстрого результата, используют складывание разрезных картинок, другими словами - пазлы. Инструкции к действию даются с помощью жестов и мимики. Иногда, если человек тяжело идет на контакт, приглашаются для наглядного объяснения лечащий врач, либо, какой-нибудь другой «ассистент», который выполняет задание логопеда. Как правило, больные с сенсорной афазией решительно берутся за выполнение такого «простого» задания, как списывание или срисовывание, и при этом, часто выявляется дефектность (на взгляд здорового человека) их копирования, которую больные замечают не сразу, либо и вовсе. Если пациент сам не видит свою ошибку, ему на нее указывают. При попытке переписать, тем самым исправив ошибку, больные, как правило, допускают новые ошибки.
По мере установления контакта в процессе занятия, в беседу вносятся устные инструкции и различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисовывание, списывание и другое копирование). По завершению определенного этапа, когда больной подводится к пониманию самого факта речевого расстройства, логопед проводит работу по приучении его слушать и понимать интонацию речи.
С 5-6-го занятия вся подражательная работа больного сенсорной афазией, которая организуется путем мимики и жестов, обязательно должна сопровождаться краткими интонационно-насыщенными репликами логопеда («Да!», «Нет!», «Нет-нет!», «Да-да!», «Отлично!», «Правильно!», «Хорошо!», «Еще раз!», «Дайте!» и т. д.). Постепенно словарный состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одного до двух, а затем и трех слов. Когда больной «свяжет» интонацию фразы «Дайте!» с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово, например: дайте листок; дайте карандаш; дайте журнал. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово. Также, фразы «дайте карандаш», «дайте ручку» логопед при первых занятиях обязательно должен сопровождать указательным жестом. Таким образом, усложняются инструкции, предъявляемые больному на слух, соответственно, его мозг проделывает больше работы, нежели мог бы без употребления логопедом жестов. Теперь, больной приучается воспринимать двухсловную фразу. Дабы предупредить аграмматизм - при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое фразовое ударение в речи логопеда должно падать на существительные (в то время как в побудительных заданиях больным с моторной афазией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наречия). Такое использование побудительной речи на самом первом этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению, пониманию, запоминанию, подвязыванию к жестам, мимике и интонации, в виде закономерности, слова из всего потока речи. Дальше, по завершению вышеописанного этапа, работа с людьми, имеющими сенсорную афазию, проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина, ударение), с постепенным продвижением занятий и приводу пациента к фонематическому восприятию речи. Однако, это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.
Для выработки у пациента, имеющего сенсорную афазию смыслоразличительного, фонематического слуха, то есть, восстановления правильного восприятия слова на слух, а также его запоминания и понимания значения, анализа звукового восприятия и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).
Из-за достаточного сходства видов расстройства афазии, а также, соответственно, сходства методик их лечения, стимулирования понимания речи и восстановления речевого аппарата, считаю нужным остановимся еще раз на вопросе дифференцированного использования лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных. В работе с данной группой пациентов нужно осознавать, понимать и иметь ввиду принципиальное различие в нарушении внутренней речи между сенсорной и моторной афазией.
При моторной афазии, сильно нарушена внутренняя речь, поэтому в их устной речи часто наблюдается аграмматизм «телеграфного стиля». В связи с этим, в работе с этими больными делается акцент на восстановлении глагольной стороны речи, а в целях предупреждения свойственного их речи аграмматизма логическое ударение переносится на глаголы. Проще говоря - избегается называние предметов.
У людей с сенсорной афазией, как показали исследования Э. С. Бейн, внутренняя речь относительно сохранена, а синтаксис устной речи достаточно отличен от номинативной, вещественной речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений, и вместе с этим -- сравнительно бедный номинативный, предметный словарный состав. Применение побудительной речи на самом раннем этапе борьбы логопеда с сенсорным видом афазии учит пациентов слушать речь, выбирая части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом в норме. Такое острое внимание логопеда к словам-существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма. Итак, использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сенсорной и тотальной афазии достигается с помощью направленного применения логического ударения, различных интонаций, а также жестов и мимики. Из-за того, что восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, можно считать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.
1.5 Растормаживание экспрессивной стороны речи у больных с моторной афазией
На сохранение при афазии музических функций и возможность использования пения1 и автоматизированных речевых рядов с целью восстановления речевого аппарата указывали многие отечественные и зарубежные специалисты (С. Н. Давиденков, 1915; Ю. А. Флоренская, 1949; L. Granich, 1947; Е. М. Батурина, 1958, и др.).
А. Р. Лурия (1962) отмечает, что «Сохранность автоматизированной речи является одним из необходимых условий для осуществления плавного развернутого высказывания.
Содержание методики: Обычно, растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с изучения знакомых и любимых больным песен. Это выяснение проводит следующим образом: в процессе беседы, когда логопед говорит названия или напевает больному различные песни, пациент знаками, жестами показывает, насколько хорошо они ему знакомы. Если пациент находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает речь специалиста, то о том, насколько ему известна мелодия можно понять по эмоционально-мимической реакции больного.
После того, как выявляется ряд мелодий, на которые больной дает положительную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии 5--6 раз напевает ему эту песню, точнее - мелодию (потому как сначала напевается без слов). При этом, логопед должен подтолкнуть больного мимикой и/или словесной инструкцией к совместному пению. Как показал опыт практических исследований, на первых двух занятиях по этой методике, при совместном напевании растормаживаются и выявляются контуры и ритм мелодии, а также паузы.
На 3-4-м занятии восстанавливается относительно правильное восприятие и воспроизведение мелодии. Немного позже (5-7-е занятие) намечается и постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах текста песни ударных гласных, губных согласных звуков, ударений и последних рифмующихся слогов.
Во время этих и следующих 2-3 занятий все четче и лучше вырисовывается пение, звуки и слова.
Уже с 3-4-го занятия возникает необходимость использования других речевых рядов. Это вносит разнообразие в работу, позволяя расширить словарь больного. Как и пение, можно использовать порядковый счет от 1 до 10, который также является отличным способом восстановления речи. На 6-8-м занятии, (но возможно и раньше, если позволяет состояние человека) вводится называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев руки. Тем самым, делается попытка растормаживания произнесения более сложных в звуковом отношении и нерифмованных слов.
На 8-12-м занятии обычно пациент не нуждается в сопряженном повторении за логопедом, появляется возможность отраженного произнесения слов текста песни, чисел цифрового ряда и другого. (В отдельных случаях не рекомендуется растормаживание речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов), это происходит в тех случаях, когда больные, сразу начинают хорошо, свободно петь вместе с логопедом. Пение в данном случае нецелесообразно, более того -- оно противопоказано. Важно понимать логопеду, что вслед за повторением слов-упражнений больному становится доступно повторение вместе и других слов, произносимых в ритме этого ряда, но не входящих в его контекст. Эти слова постепенно начинают входить уже в активный словарь больного, однако наиболее быстрое накопление активного словаря протекает уже в процессе использования методики, стимулирующей элементарное устное высказывание больного. В некоторых случаях не рекомендуется уделять много внимания пению и автоматизированным речевым рядам. Это касается тех больных, у которых наблюдается спонтанное восстановление автоматизированной и повторной речи. Для растормаживания и стимулирования речи этих больных рекомендуется с первых же занятий переходить к глобальному чтению фраз к сюжетным картинкам, а затем уже к стимулированию чтения ответов на устные вопросы.