изменением мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре;
присутствие навязчивых движений-гиперкинезов;
нарушением проприцептивнои аференации от языковой мускулатуры;
нарушениями эмоционально-двигательной иннервации.
Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия часто сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости.
При мозжечковой дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами ЦНС, а также лобно-мозжечкового пути. При этом речь медленная, толчкообразная, скандированная, с нарушением модуляции ударения, затуханием голоса к концу фразы.
Дифференцированная диагностика дизартрий проводится в двух направлениях:
отмежевание дизартрии от дислалии;
отмежевание дизартрии от алалии.
Отмежевание от дислалии проводится на основе выделения трех ведущих симптомов (синдромов артикуляционных, дыхательных, голосовых расстройств) с учетом данных неврологического обследования и особенностей анамнеза.
Отмежевание от алалии проводится на основе отсутствия первичных нарушений языковых операций, что проявляется в особенностях развития лексико-грамматического стороны языка.
Обследование детей с дизартричными нарушениями преследует двоякую цель:
. Это обследование должно разграничить дизартрию и другие нарушения - заикание, ринолалии.
. Помочь точнее определить ту форму дизартрии, с которой необходимо работать. Обследование заканчивается тогда, когда логопед может предсказать результаты. Ведущим дефектом при дизартрии являются двигательные нарушения, поэтому значительное место в программе обследования отводится изучению двигательной и культурно-двигательной сферы.
Для изучения двигательной сферы логопед изучает выполнение ребенком таких задач: бег, ходьба, прыжки на каждой ноге попеременно, метание, при котором ребенок вытягивает одну ногу и руку в одном направлении, в разных (руку в одном, ногу в другом). Эти задания позволяют сделать вывод о структуре бега, прыжков, метания, а также о состоянии движений на переключение.
Особое внимание при анализе функции двигательной сферы обращают внимание на те, которые затрудняют учебную деятельность, на устойчивость ребенка в прямостоянии, передвижении, возможностях ходьбы, в состоянии движения кисти руки.
Анализ характера и скорости движения рук может выявить парезы мышц или разное повышение тонуса. Наибольшее внимание следует обратить на свободу или скованность движений, численность, вялость или наоборот - судорожность движения руки с большим количеством синкинезий (сопутствующих движений).
Можем наблюдать особо грубые движения функции сжатия (хватания):
пальцы напряжены и наполовину согнуты;
пальцы согнуты в кулак;
держание мяча только большим и указательным пальцем, остальные согнуты;
ребенок берет и держит карандаш, ручку кончиками всех пальцев или двумя.
Анализ моторно-зрительной координации позволяет выявить такие нарушения:
движения глаз наугад;
движения глаз в противоположную сторону;
движение глаз на логопеда, пристальный взгляд, типичный для детей, неуверенных в себе, беспомощных в самостоятельной деятельности.
Это свидетельствует о нарушении двигательного акта.
Для изучения состояния речедвигательной сферы используются 8 специальных проб (речь - моторика, лицевой нерв, речь-губы-глотка и т. д.).
Гнозис и праксис составляют неречевую сферу. Изучение невербальной (неречевой) сферы включает обследование состояния праксических и гностических процессов.
Для изучения праксиса используем три пробы:
. Воспроизвести положение руки в пространстве. Если правая рука находится в состоянии хотя бы легкого пареза, ребенка просят воспроизвести позы, в которых рука (кисть) находится то вертикально, то горизонтально, то под углом. Если нет парезов, тогда это задачи он должна выполнить двумя руками одновременно.
. Обследование праксиса позы. Для этого дается задание воспроизвести предложенную позу руки (позы пальцев, руки, позы Дактеля) на обе руки. При выполнении этих задач обращается внимание на то, как долго ребенок ищет позу, проводит ряд дополнительных проб, прежде чем найти нужную.
. При обследовании предметно-символического праксиса изучаем, способен ли ребенок найти целый комплекс движений для выполнения осмысленной действия. Это задание дается в двух вариантах:
выполнить предложенное задание в реальной предметной ситуации (застегнуть пуговицы, зашнуровать ботинки, вырезать рисунок);
выполнить задание в воображаемой ситуации (налить чай, вышить цветочек, поиграть на пианино). Ребенок должен подчиниться воображаемой ситуации.
Для обследования орального (речевого) праксиса используем задачи:
пробы на сохранение глубокого ощущения языка (язык салфеткой);
пробы на воспроизведение ряда продемонстрированных ребенку движений (любые из упражнений по развитию моторики);
выполнить те же движения, но только по словесной инструкции;
воссоздать ряд осмысленных символических актов (свист, стук и т.п.);
пробы на выполнение ритмов, которые логопед отстукивает пальцем или карандашом;
пробы на переключение движений (кулак-ребро-ладонь), проба Озера - сжатие одной руки и выпрямления другой.
Обследование гностических процессов включает пробы на изучение:
оптического (зрительного) гнозиса;
пространственных синтезов;
сукцесивных синтезов (последовательный ряд определения, какой предмет);
симультанный синтез (одновременно, охватить разом, обобщить).
Для изучения оптического (зрительного) гнозиса используются три задачи:
предъявление единичных геометрических фигур быстро по 4-6 геометрических фигур. Ребенок должен назвать их;
предъявление изображений предметов, которые ребенок должен найти среди группы рисунков (5 предметов найти среди 30 других, изображенные пунктиром, наложенные друг на друга, на одном фоне и т. п.);
предъявление сюжетных рисунков, объединенных в одно целое (по смыслу). Начинать с самых простых ситуаций (например, дети катаются на санках).
Пространственный гнозис включает такие пробы:
наблюдение за ориентацией ребенка в пространстве;
копирование серии геометрических фигур, элементы которых имеют соответствующую пространственную ориентацию (с предлогами: крестик над кружочком, под кружочком, кружочек между крестиками и пр.;
проба Хеда (ребенок перед логопедом повторяет те движения, которые осуществляет логопед; воспроизводит зеркально движения);
изображение схем пространственных отношений (из класса, в столовую);
различение символически обозначенных пространственных отношений (левая и правая сторона своего тела, сидящего напротив логопеда);
различение названных пальцев руки (мизинец, указательный и т.д.).
Для обследования сукцесивних синтезов дается проба на воспроизводство и удержание ритмов:
дают ряд ритмических ударов (2 или 3), например, 1 короткий, 2 длинных. Ребенок должен сказать, что был 1 короткий, два длинных;
кроме оценки характера ударов предлагается оценить количество ударов (это подготовка к звуковому анализу);
ребенку предлагается практически воспроизвести заданный ритм.
Изучение праксиса и гнозиса позволяет логопеду составить представление об имеющихся нарушениях у ребенка еще до обследования состояния речи. Результаты выполнения этих задач составляют основу для изучения и коррекции речевой деятельности.
Обследование речи направлено на изучение расстройств звукопроизношения. Эти расстройства изучаются с разных позиций:
. С позиции структурной фонетики:
изучаются акустические данные (характеристика голоса, его высота, сила, подвижность, способность к модуляции);
изучается просодическая организация звукового потока (ритм, темп, мелодия);
интонационные возможности;
определение характера произношения дефектного звука (пропуск, замена, смещение).
. С позиции структурной лингвистики изучаются особенности письма и чтения.
. С позиции психолингвистики:
изучаются особенности понимания смыслового значения звукового потока (как прочитал - грустно, весело, удивленно, не по содержанию);
изучаем особенности фонематического восприятия речи и дифференциации звуков;
особенности собственной готовности ребенка к совершенствованию и исправления задатков;
особенности бессознательного и сознательного контроля ребенка языке.
При дизартрии изучения речевого развития процессов звукопроизношения (произношение, дыхание, голос, членораздельность) является главным, и эти нарушения являются ведущими.
.2 Виды коррекционной работы при дизартрии
В логопедической коррекционной работе при дизартрии особое внимание уделяется состоянию речевого развития детей в сфере лексики и грамматики, а также особенностям коммуникативной функции речи. У детей школьного возраста учитывается состояние письменной речи.
Положительные результаты логопедической работы достигаются при условии соблюдения следующих принципов:
поэтапного взаимосвязанного формирования всех компонентов речи;
системного подхода к анализу речевого дефекта;
регуляции психической деятельности детей через развитие коммуникативной и обобщающей функции речи.
В процессе систематических и в большинстве случаев длительных занятий осуществляется постепенная нормализация моторики артикуляционного аппарата, развитие артикуляционных движений, формирование способности к осознанному переключения подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе, преодоление монотонии и нарушений темпа речи, полноценное развитие фонематического восприятия.
Этим подготавливается основа для развития и коррекции звуковой стороны речи и формируются предпосылки к овладению навыками устной и письменной речи.
Логопедическую работу необходимо начинать в младшем дошкольном возрасте, создавая тем самым условия для полноценного развития более сложных сторон речевой деятельности и оптимальной социальной адаптации.
Большое значение имеет также сочетание логопедических мероприятий с лечебными.
Лечение детей с дизартрическими расстройствами речи проводится с учетом природного онтогенеза моторики, который состоит из двух фаз.
. Первая фаза. Морфологическое созревания центральных нервных элементов: проходит миелинизация проводящих путей, которая заканчивается в основном до двух-трех лет, а у детей с церебральными параличами опаздывает на годы. Поэтому лечение ребенка врач-невропатолог начинает как можно раньше. В этом периоде ребенку дают медикаменты, которые способствуют миелинизации, улучшению обмена веществ - нерабол, витамин Вб, АТФ и другие. Общеукрепляющая, десенсибилизирующая, седативная, дегидратационная терапия, санация носоглотки и т. п. являются необходимыми подготовительными мероприятиями для следующих логопедических занятий.
. Вторая фаза. Онтогенез - функциональное созревание и наладка работы координационных уровней. В этой фазе развитие речевой моторики идет не всегда прогрессивно - в некоторые периоды могут происходить временные остановки и даже регрессы. В этой фазе особенно важным является сочетание медикаментозного и логопедического воздействия. До сих пор не существует средств, которые восстановили бы целиком и полностью погибшую клетку, ее аксон, нормализовали бы тонус и проводимость в нервно-мышечном аппарате на долгое время. Однако существует большой арсенал медикаментозных средств, влияющих на ацетилхолиновый метаболизм в любом его звене, на биохимические и физиологические процессы центральной нервной системы. Все это создает положительные условия для восстановительного, компенсаторного процесса при дизартрических расстройствах.
Существенную роль в терапии дизартрических нарушений играет физиотерапия. Действуя на безусловные раздражители, физические факторы вызывают изменения функционального состояния различных отделов нервной системы, способствуют восстановлению нарушенного физиологического равновесия, улучшению условий кровообращения, процессов тканевого обмена.
Только комплексные медико-педагогические мероприятия могут обеспечить детям с дизартрией реальную возможность речевой коммуникации.
Основные направления работы с детьми, страдающими дизартрией:
. Обучение правильному звукопроизношению, т.е. развитие артикуляционной моторики, речевого дыхания, постановка и закрепления звуков в речи.
. Развитие фонематического восприятия, формирование навыков звукового анализа.
. Нормализация просодической стороны речи, то есть преодоление расстройств ритма, мелодики и интонационной стороны речи.
. Коррекция проявлений общего недоразвития речи. Преодоление ОНР у детей с дизартрией осуществляется в процессе обучения и воспитания в специальном детском саду.
Первостепенная задача коррекции звукопроизношения детей-дизартриков - достичь дифференцированного произношения. Поскольку основной причиной недостатков звукопроизношения является полная или частичная неподвижность органов речевого аппарата, основное внимание логопеда должно быть направлено на развитие подвижности органов артикуляционного аппарата.
Для улучшения иннервации лицевой мускулатуры, преодоления амимичности лица и малоподвижности артикуляционного аппарата проводится массаж всей лицевой мускулатуры: легкое похлопывание ладонью по щекам, легкие пощипывальные движения пальцами по краю нижней челюсти снаружи, по подъязычной и глоточно-небной мышцах. Используют также поглаживание лица. Кроме того, используют систематически массаж губ, поглаживающие движения по губам, легкое пощипывание сомкнутых губ, механическое сближение губ в горизонтальном и вертикальном направлениях, круговые поглаживающие движения в углах рта. Массируется мягкое небо внутренней стороной большого или указательного пальца спереди назад. Продолжительность массажа - не более двух минут.
Имеющиеся у ребенка произвольные движения необходимо закреплять путем систематического повторения. Ребенок наблюдает движения органов артикуляции у себя (в зеркале) и у логопеда, слушает звук стона (для звука "М"), звук кашля (для звука "К"). Движения выполняются сначала вместе с логопедом, позже после демонстрации - по образцу. Этим обеспечивается постепенный переход к самостоятельному выполнению. Метод пассивной гимнастики наиболее эффективен для детей с подкорковой и псевдобульбарной дизартрией. Ребенок с помощью взрослого или с механической помощью воспроизводит необходимое положение органов артикуляции и тем самым более четко чувствует движения языка, губ и др. Постепенно создается возможность для выполнения активных самостоятельных движений.