Материал: пвм

ранее левой границей относительной тупостью сердца и проводят тихую перкуссию в направлении к грудине до появления тупого звука. Отметка делается по краю пальца, обращенного к притупленному звуку.

Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком и имеет в норме следующие границы:

–правая – в ІV межреберье по левой грудинной линии,

–верхняя – на уровне нижнего края ІV ребра по левой окологрудинной линии,

–левая – в пятом межреберье совпадает с границей относительной тупости сердца или на 1 см кнутри от нее.

Изменения площади абсолютной тупости сердца представлены в таблице

3.20.

Таблица 3.20. Изменение площади абсолютной тупости сердца

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Диагностическое значение осмотра предсердечной области.

2.Верхушечный толчок, его характеристика. Диагностическое значение изменения его локализации, силы и площади.

3.Сердечной толчок и его диагностическое значение.

4.Предсердная и эпигастральная пульсация их диагностическое значение.

5.Диагностическое значение перкуссии сердца.

6.Определение относительной и абсолютной границ сердца.

7.Конфигурация сердца: митральная, аортальная, «трапецевидная», их характеристика и диагностическое значение.

3.3.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация сердца – это объективный метод, основанный на выслушивании звуковых явлений возникающих во время деятельности сердца.

План исследования:

–ритм сердечной деятельности;

–частота сердечных сокращений;

–тоны сердца (звучность, тембр);

–наличие раздвоений, дополнительных тонов;

–наличие шумов сердца.

256

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и стандартные точки выслушивания сердца (рис. 3.10, табл. 3.21).

Рис. 3.10. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и

стандартные точки аускультации:

Клапаны: М – митральный, А – аортальный, Л – легочный, Т

– трехстворчатый; 1, 2, 3, 4 – стандартные точки аускультации, 5 – точка Боткина-Эрба.

Таблица 3.21. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и стандартные

точки аускультации

Для анализа звуковых явлений, связанных с деятельностью аортального клапана, предложена пятая дополнительная точка выслушивания Боткина-Эрба, которая находится слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер (рис.

3.10).

В норме при аускультации сердца определяется два тона. Первый тон (I) образуется во время систолы, второй тон (ІІ) образуется во время диастолы

(рис. 3.3)

Первый тон состоит из четырех парных компонентов: напряжения миокарда предсердий при их сокращении – предсердный компонент; колебания створок атриовентрикулярных клапанов в период их закрытия – клапанный компонент; колебания миокарда в период сокращения желудочков – мышечный компонент; колебания начальных отделов аорты и легочной артерии в период изгнания крови – сосудистый компонент (рис. 3.11).

Второй тон состоит из двух парных компонентов: колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии в период их закрытия – клапанный компонент; колебания стенок аорты и легочной артерии – сосудистый компонент

(рис. 3.11).

257

Ритм сердечной деятельности. В норме выслушиваются постоянные временные интервалы между I и ІІ, ІІ и I тонами, постоянство в соотношении громкости тонов в различных точках выслушивания. При нарушении этой закономерности деятельность сердца аритмична.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в норме 60-80 в минуту. Частота более 90 в минуту обозначается как тахикардия, менее 60 в минуту – брадикария.

Анализ тонов сердца состоит в определении звучности и тембра. Звучность тонов зависит от ряда факторов (табл. 3.23).

Таблица 3.23. Факторы, влияющие на звучность тонов сердца

Звучность тонов в физиологических условиях зависит от места выслушивания (рис. 3.12, таблица 3.21)

1. Верхушка сердца – митральный клапан.

I > ІІ

2. Второе межреберье справа – аортальный клапан.

I < ІІ*

3. Второе межреберье слева – легочный клапан.

I < ІІ*

4.Основание мечевидного отростка – трехстворчатый клапан.

I > ІІ

I ІІ

259

Рис. 3.12. Соотношение громкости тонов сердца в точках выслушивания.

В первой и четвертой точках выслушивания первый тон громче второго I>ІІ, во второй и третьей точках – второй тон громче первого I<ІІ, громкость второго тона над аортой и легочной артерией в норме одинакова ІІ2 = ІІ3.

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

При физиологических и некоторых патологических состояниях может наблюдаться качественное изменение тонов сердца в виде изменения громкости (усиление или ослабление) одного или обоих тонов; изменения тембра тонов (хлопающий, дребезжащий, «бархатный» и другие).

Усиление громкости обоих тонов во всех точках выслушивания может быть обусловлено физиологическими и патологическими причинами (табл.

3.24).

Таблица 3.24. Усиление громкости обоих тонов (во всех точках выслушивания)

Причины

Ослабление громкости обоих тонов во всех точках выслушивания может быть обусловлено физиологическими и патологическими причинами (табл.

3.25).

Таблица 3.25. Ослабление громкости обоих тонов (во всех точках выслушивания)

Причины

260