Материал: пвм

–инфаркт миокарда;

–полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Обратимое расщепление или раздвоение I тона, т. е. следование митраль-

ного компонента после трикуспидального, может встречаться при полной блокаде левой ножки пучка Гиса; выраженном митральном стенозе; миксоме левого предсердия.

Патологическое раздвоение II тона возникает в результате запаздывания электрического возбуждения и механического опорожнения правого желудочка, асинхронного закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Выслушивается на основании сердца, носит более постоянных характер, чем физиологическое расщепление и не зависит от фаз дыхания.

Патологическое раздвоение II тона выслушивается в следующих случаях:

–митральный стеноз – аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем пульмональный, в связи с возрастанием объема крови в правом желудочке, удлинением периода выброса крови, что задерживает закрытие клапанов легочной артерии;

–стеноз легочной артерии характеризуется удлинением фазы изгнания крови из правого желудочка и механическим запаздыванием закрытия клапанов легочной артерии;

–митральная недостаточность с выраженной регургитацией сопровождается раздвоением второго тона, так как кровь поступает в двух направлениях – в аорту и в левое предсердие, при этом происходит укорочение систолы левого желудочка и раннее закрытие клапанов аорты;

–дефект межпредсердной перегородки приводит к повышенному диастолическому наполнению правого желудочка и раннему закрытию клапанов аорты;

–дефект межжелудочковой перегородки имеет аналогичный механизм (раздвоение II тона): кровь выбрасывается в аорту и через дефект перегородки в правый желудочек, укорачивается систола левого желудочка, возникает раздвоение II тона по клапанну компоненту (аортальный компонент опережает легочный).

Обратное, парадоксальное раздвоение второго тона, т.е. следование аор-

тального компонента после легочного, может встречаться при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Механическое удлинение систолы левого желудочка, которая приводит к обратному раздвоению второго тона, может появляться при систолической гипертензии, ишемической болезни сердца или кардиомиопатии

сявлениями левожелудочковой недостаточности.

Сердечные ритмы, обусловленные появлением дополнительных тонов

Ритм перепела – трехчленный ритм, который выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе (рис. 3.22). Состоит из усиленного хлопающего первого тона, неизмененного второго тона и дополнительного тона – OS (opening snap – щелчок открытия митрального клапана), который возникает в протодиастоле через 0,07-0,13 секунды после второго тона. Ритм перепела

268

имеет важное диагностическое значение, так как является патогномоничным симптомом митрального стеноза и не встречается ни при какой-либо другой кардиальной патологии.

OS

I ІІ

Рис. 3.22. Ритм перепела.

Ритмы галопа. Трехчленные ритмы, состоящие из трех отдельных звуков, возникающих через приблизительно одинаковые интервалы времени, напоминают топот скачущей лошади, лучше выслушиваются при непосредственной аускультации (рис. 3.23).

По времени появления дополнительного тона различают пресистолический (рис. 3.23а), протодиастолический (рис. 3.23, б) ритмы галопа.

Пресистолический ритм галопа обусловлен отщеплением предсердного компонента от первого тона (ІV тон) при гипертрофии левого предсердия, ухудшению проведения импульса от предсердий к желудочкам (неполной атриовентрикулярной блокаде). Пресистолический ритм галопа часто выслушивается при ревмокардите; кардиосклерозе; гипертонической болезни; хроническом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии; митральном стенозе; инфекционном или токсическом воздействии на миокард.

Протодиастолический ритм галопа обусловлен патологичнеским усилением третьего (мышечного) тона, вследствии резкого снижения тонуса миокарда желудочков, который появляется в протодиастоле через 0,12-0,2 секунды после второго тона.

По выражению В.П. Образцова, галоп – это ―крик сердца о помощи‖, следовательно, появление этого аускультативного феномена имеет неблагоприятное прогностическое значение при острых и хронических миокардитах; мио-

269

кардиосклерозе; инфаркте миокарда; сердечной недостаточности; интоксикации; тиреотоксикозе; анемии.

Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа возни-кает при выра-

женных дистрофических изменениях миокарда, у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, пороками сердца, хроническим гломерулонефритом. Мезодиастолический ритм галопа характеризуется появлением в средине диастолы дополнительного звука, обусловленного слиянием усиленного третьего и четвертого тонов, которые воспринимаются как единый галопный тон.

Систолический щелчок – аускультативный феномен пролапса митрального клапана, выслушивается на верхушке сердца, в III-IV межреберье у левого края грудины и обусловлен дисфункцией папиллярной мышцы, которая приводит к провисанию одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка. Аускультативная симптоматика очень разнообразна: изолированный мезосистолический щелчок или множественные систолические щелчки, за которыми следует поздний систоли-

ческий шум нарастающего характера. Характерная особенность систолического щелчка – изменчивость аускультативных данных в зависимости от поло-

жения тела и нагрузочных проб. Когда больной на корточках, щелчок и шум несколько запаздывают; в положении стоя щелчок и шум приближаются к первому тону (рис. 3.24).

в положении лежа

СЩ

на корточках

СЩ

Рис. 3.24. Систолические щелчки: I - первый тон, ІІ - второй тон, СЩ - систолический щелчок.

Перикард-тон выслушивается при слипчатом (констриктивном) перикардите через 0,01-0,06 секунды после второго тона и обусловлен вибрацией обыз-

270