Материал: пвм

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

(рис.3.29, табл.3.37). Аналогичный механизм развития шума наблюдается при стенозе устья легочной артерии.

Рис. 3.29. Проведение шумов при пороках сердца:

1 – митральный стеноз; 2 – митральная недостаточность; 3 – аортальная недостаточность; 4 – аортальный стеноз.

Таблица 3.37. Места выслушивания и проведения шумов при пороках

сердца

Порок сердца

Шум

Основное место

Область проведения

 

 

 

выслушивания

 

Митральная

не-

Систолический

Верхушка сердца

Подмышечная область

достаточность

 

 

 

 

Митральный сте-

Диастолический

Верхушка сердца

Не проводится

ноз

 

 

 

 

 

Аортальная

не-

Протодиастоличе-

ІІ

межреберье

Точка Боткина-Эрба, иногда вер-

достаточность

ский

справа

хушка сердца

Аортальный

сте-

Систолический

ІІ

межреберье

Подключичные, сонные артерии,

ноз

 

 

справа

межлопаточное пространство

Таким образом, систолические шумы наблюдаются при недостаточности атриовентрикулярных клапанов и стенозах устья крупных сосудов (стеноз устья аорты и легочного ствола), а диастолические – при стенозах атриовентрикулярных отверстий и недосточности полулунных клапанов. По механизму развития шумов: при недостаточности клапанов нарушается скорость и направление тока крови, возникают шумы регургитации; а при стенозах – изменяется только скорость кровотока при сохранении физиологического направления тока крови

– появляется шум наполнения при стенозе атриовентрикулярных клапанов и шум изгнания – стенозе аорты и легочной артерии (табл.3.38)

276

Таблица 3.38. Внутрисердечные органические шумы при пороках сердца

Шум

Порок

Направление тока крови

Систоличе-

Аортальный стеноз

Физиологическое

направление

ский

Стеноз устья легочной артерии

тока крови

 

 

Митральная недостаточность

Шум регургитации

 

Диастоли-

Митральный стеноз

Физиологическое

направление

ческий

Аортальная недостаточность

тока крови

 

 

 

Шум регургитации

 

Особенности внутрисердечных шумов

1.При митральном стенозе шум возникает при сокращении левого предсердия, наиболее слабого отдела сердца, поэтому шум не является громким.

2.При митральной недостаточности систолический шум может быть различной громкости, которая зависит от степени поражения клапана, состояния левого желудочка.

3.При аортальном стенозе систолический шум громкий и грубый, при фонокардиографической регистрации имеет ромбовидную форму, образуется в период изгнания крови гипертрофированным левым желудочком, который резко ускоряет ток крови через суженное отверстие.

4.При аортальной недостаточности протодиастолический шум напоминает выхождение пара из трубы паровоза под большим давлением.

5.Внезапно появившийся шум, музыкального характера обусловлен перфорацией створок клапана.

Между громкостью шума и степенью выраженности порока нет прямого параллелизма. Так, при митральном стенозе при резком сужении левого атриовентрикулярного отверстия диастолический шум исчезает – немой, афонический порок. С.С. Зимницкий образно писал: ‖Сердце не всегда ―шумит‖ о своих пороках и недостатках, иногда этих жалоб не слышно. Однако такие пороки существуют‖.

Диагностика пороков сердца при наличии нескольких внутрисердечных шумов

Порок сердца, проявляющийся поражением одноименного клапана и отверстия, называется сложным. Порок сердца, проявляющийся поражением различных клапанов и отверстий, называется комбинированным. Возможно также сочетание сложного и комбинированного пороков. Аускультативная диагностика пороков сердца при выслушивании одноименного шума над разными клапанами (рис. 3.30).

Диагностика пороков сердца при наличии нескольких внутрисердечных шумов представлена в таблице 3.39.

Дифференциально-диагностические признаки внутрисердечных органических шумов представлены в таблице 3.40.

277

Рис. 3.30. Варианты проведения шумов:

А – митральная недостаточность. На верхушке сердца максимальная громкость систолического шума, убывающего по направлению ко второму межреберью справа.

Б – аортальный стеноз. Во втором межреберье справа максимальная громкость систоличесго шума, убывающего по направлению к верхушке сердца.

В – недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты. На верхушке сердца и во втором межреберье справа максимальная громкость систолического шума, убывающая по направлению к точке Боткина-Эрба.

Таблица 3.39. Диагностика пороков сердца при наличии нескольких внут-

рисердечных шумов

Шумы

Систолический и диастолический

Или систолический

 

 

 

 

 

или диастолический

 

Точки вы-

Одна

Несколько

 

Несколько

 

 

слушива-

 

 

 

 

 

 

 

 

ния

 

 

 

 

 

 

 

 

Порок

Сложный

Комбинированный

Комбинирован-

Один

порок

с

 

 

 

 

ный

 

проведением

 

 

 

 

 

 

 

шума

 

 

Примеры

Митральная недос-

Митралная

недос-

Митральная

не-

Аортальная

не-

 

та-точность и мит-

та-точность и аор-

доста-точность и

доста-точность с

 

ральный стеноз

тальная недоста-

аорталь-ный сте-

проведением

 

 

Аортальная недос-

точность-.

 

ноз

 

шума

в точку

 

та-точность и аор-

Аортальный

сте-

Митральный

сте-

Боткина-Эрба

и

 

тальный стеноз

ноз и митральный

ноз и аортальная

на

верхушку

 

 

стеноз

 

недоста-точность

сердца

 

 

278

Таблица 3.40. Дифференциально-диагностические признаки внутрисердеч

ных органических шумов

Локали-

Отноше-

Тембр

Характер

Продол-

Проведе-

Тоны сердца

Порок

зация

ние к фа-

 

 

житель-

ние

 

 

 

зам сер-

 

 

ность

 

 

 

 

дечной

 

 

 

 

 

 

 

деятель-

 

 

 

 

 

 

 

ности

 

 

 

 

 

 

Верхушка

Систоличе-

Мягкий

Убывающий

Короткий

Подмы-

I тон на вер-

Недостаточ-

сердца

ский

дующий

Равномер-

Пансисто-

шечная

хушке ослаб-

ность мит-

 

 

 

ный

лический

область

лен, акцент ІІ

рального

 

 

 

 

 

 

тона над ле-

клапана

 

 

 

 

 

 

гочной арте-

 

 

 

 

 

 

 

рией

 

Верхушка

Диастоли-

Мягкий

Убывающий

Протодиа-

Не прово-

I тон на вер-

Митральный

сердца

ческий

 

 

столиче-

дится

хушке усилен,

стеноз

 

 

 

Нарастаю-

ский

 

акцент П тона

 

 

 

 

щий

Пресисто-

 

над легочной

 

 

 

 

 

лический

 

артерией

 

 

 

 

 

Пандиа-

 

 

 

 

 

 

 

столиче-

 

 

 

 

 

 

 

ский

 

 

 

ІІ межребе-

Систоли-

Грубый

Нарастаю-

Пансисто-

Подклю-

I тон на вер-

Стеноз устья

рье справа

ческий

рокочу-

ще-

лический

чичная,

хушке ослаб-

аорты

 

 

щий

убывающий

 

сонная ар-

лен, ІІ тон над

 

 

 

 

(ромбовид-

 

терии,

аортой ослаб-

 

 

 

 

ный)

 

межлопа-

лен

 

 

 

 

 

 

точное

 

 

 

 

 

 

 

простран-

 

 

 

 

 

 

 

ство

 

 

ІІ межребе-

Диастоли-

Пилящий

Убывающий

Протодиа-

Точка Бот-

I тон на вер-

Недостаточ-

рье справа

ческий

 

 

столиче-

кина-Эрба

хушке ослаб-

ность клапа-

 

 

 

 

ский

 

лен, ІІ тон над

нов аорты

 

 

 

 

 

 

аортой ослаб-

 

 

 

 

 

 

 

лен

 

279

Функциональные шумы при выслушивании сердца

Функциональные внутрисердечные шумы возникают вторично при поражении клапанного аппарата сердца вследствии снижения тонуса миокарда и растяжения полости одного из желудочков, что приводит к увеличению диаметра отверстия и формированию относительной недостаточности кла-

пана (табл.3.41)

Таблица 3.41. Функциональные шумы мышечной (относительной) недос-

таточности

Порок

Место выслуши-

Шум

Механизм воз-

 

вания

 

никновения

Митраль-

Основание мече-

Систолический шум относительной

Дилятация пра-

ный

видного отростка

недостаточности трехстворчатого

вого желудочка

 

Верхушка сердца

клапана

Дилятация лево-

Аорталь-

 

Систолический шум относительной

го желудочка

ный

 

митральной недостаточности

 

Функциональные шумы, как правило, являются систолическими, чаще выслушиваются на верхушке сердца, над легочной артерией, непостоянные, изменяют свой характер в зависимости от положения тела, не проводятся, не сопровождаются изменениями тонов сердца.

Функциональные сердечные шумы выслушиваются в следующих случая:

–выраженной анемии,

–значительном ускорении кровотока,

–гиперкинетическом типе кровообращения,

–тиреотоксикозе,

–лихорадке,

–нервном возбуждениеи

В последние годы описывают акцидентальные шумы, обусловленные наличием дополнительных (аномальных, ложных, ―слепых‖) хорд в полости сердца.

При клапанных пороках часто возникают функциональные диастоли-

ческие шумы:

–при аортальной недостаточности на верхушке выслушивается функциональный пресистолический шум Флинта, который образуется в результате относительного стеноза митрального отверстия за счет приподнятия створок митрального клапана струей крови при регургитации через устье аорты.

–при митральном стенозе и выраженной легочной гипертензии на легочной артерии выслушивается функциональный диастолический шум Грэ- хема-Стилла, который обусловлен резким расширением устья легочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.

Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевропери-кардиальные шумы (табл.3.42 и 3.43)

280

Смотрите также:

+++P-5-2014_мед ПК и ПО подростков
1_razdel
1. Опухоль (лекция Туровой А.Ю.) КубГМУ Live
12. Dignity
1284
14.Сердечно-сосудистая система
156
1949
2489
273