Материал: пвм

•проведение дифференциальной диагностики между дыхательной и сердечной недостаточностью (в комплексе с клиническим, электрокардиографическим, лабораторным исследованиями);

•экспертиза трудоспособности и военная экспертиза;

•наблюдение контингента, связанного с вредными факторами производства с целью выявления изменений ФВД и возможного развития легочной патологии;

•проведение провокационных ингаляционных тестов для диагностики бронхиальной гиперреактивности.

Рис. 2.21. Спирографические показатели (обозначения в тексте).

Противопоказания для спирографии:

•тяжелое состояние больного;

•тяжелая степень дыхательной недостаточности;

•острое нарушение мозгового кровообращения;

•сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, злокачественная артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность ІІБ - ІІІ стадии).

Все показатели ФВД вариабельны и зависят от веса, пола, возраста, роста, положения тела, эмоционального настроения обследуемого. Поэтому необходимо сопоставлять полученные абсолютные показатели с должными величинами, т.е. величинами здорового человека того же пола, возраста, веса и пола. Это сопоставление выражается в процентном отношении и отклонение от должных величин 15-20% считается физиологическим отклонением, а более чем на 20% рассматривается как патологическое.

Показатели ФВД нужно приводить к условиям BTPS (B - body, T - temperature, P - pressure, S - soft), т.е. эти величины пересчитывают на 37 °С, барометрическое давление и насыщение парами при 37 °С, что можно найти в таблицах поправочных коэффициентов для различных величин барометрического давления и температуры. Таким образом, искомый объем является произведением полученного спирометрического объема на поправочный коэффициент.

Все показатели спирограммы можно условно разделить на три группы:

1.Легочные объемы и емкости.

2.Показатели вентиляции легких.

3.Показатели бронхиальной проводимости.

Перечень показателей внешнего дыхания

211

І. Показатели объема легких

1.Дыхательный объем (ДО).

2.Резервный объем вдоха (РОвд).

3.Резервный объем выдоха (РОвыд).

4.Жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

5.Остаточный объем (ОО).

6.Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ).

7.Мертвое дыхательное пространство (МДП).

8.Общая емкость легких (ОЕЛ).

ІІ. Показатели вентиляции легких

1.Частота дыхательных движений

2.Минутный объем дыхания (МОД).

3.Максимальная вентиляция легких (МВЛ).

4.Резерв дыхания (РД).

5.Альвеолярная вентиляция (АВ).

6.Диффузная способность легких (ДСЛ).

7.Коэффициент резерва (КР).

8.Жизненный показатель (ЖП).

9.Дыхательный эквивалент (ДЭ).

10.Вентиляционный эквивалент (ВЭ).

ІІІ. Показатели проходимости бронхов

1.Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ).

2.Объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1).

3.Коэффициент Тиффно.

4.Проба Вотчала.

5.Проба Комро.

6.Пневмотахография.

7.Пикфлоуметрия

І. Показатели объема легких

1.Дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при каждом дыхательном цикле.

Определение: на отрезке спирограммы измеряется сумма величин дыхательных движений (вдоха или выдоха) в миллиметрах, вычисляется средняя величина и пересчитывается на миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа.

Нормальная величина ДО составляет 0,3-0,9 л или 10-20% ЖЭЛ. Диагностического значения: как самостоятельный показатель ДО диагностического значения не имеет, а приобретает важность в сочетании с показателем ЧДД:

ДО уменьшается, а ЧДД увеличивается у больных с рестриктивными процессами (диффузный пневмосклероз, пневмофиброз, синдром Хам-

212

мана-Рича, а также при тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной застоем в малом кругу кровообращения.

ДО увеличивается, а ЧДД урежается у больных с обструктивными процессами (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких), а также при дыхании Куссмауля, Чейна-Стокса.

2. Резервный объем вдоха (РОвд) - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного (обычного) вдоха.

Определение: испытуемому предлагают сделать максимальный вдох, а через 30-40 секунд повторить 3-4 раза. На отрезке спирограммы измеряется высота зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха. Учитывают наибольшую амплитуду зубца вдоха и пересчитывают на миллилитры в соответствии со шкалой спирографа.

Нормальная величина РОВд составляет 1,5-2 л или 45-55% ЖЕЛ. Диагностического значения как самостоятельный показатель РОвд не имеет, т.к. границы у здоровых людей колеблются в широком диапазоне – до

1000 мл.

3.Резервный объем выдоха (РОвыд) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного (обычного) выдоха. Определение: испытуемому предлагают сделать максимальный выдох после обычного выдоха. Исследование повторяют 3-4 раза с интервалом 3040 сек. На отрезке спирограммы учитывают максимальный зубец выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца максимального выдоха. Нормальная величина составляет 1,0-1,5 л или 25% ЖЕЛ. Диагностическое значение: уменьшения РОвыд при эмфиземе легких, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

4.Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальное количество воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха. Фактически это суммарный показатель ДО, РОвд, РОвыд.

Определение: испытуемому предлагают максимально вдохнуть и затем резко выдохнуть. На спирограммме определяют расстояние между вершинами инспираторного и экспираторного зубцов в миллиметрах и пересчитывают в миллилитры в соответствии шкалы спирографа.

Нормальная величина ЖЕЛ составляет 3-5 л.

Диагностическое значение: снижения ЖЕЛ обусловлено:

легочными причинами, в основе которых лежит снижение эластичности и растяжимости легочной ткани: эмфизема, пневмосклероз; внелегочными причинами: деформация грудной клетки, атрофия и парез дыхательных мышц; боли в грудной клетке, ограничивающие глубину дыхания: сухой плеврит, перелом ребер, массивные плевральные шварты, опухоли плевры и средостения, асцит, интоксикация, прогрессирующая сердечная недостаточность при застойных явлениях в малом круге кровообращения.

5.Остаточный объем (ОО) – объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха.

213

6.Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) – объем воздуха,

который остается в легких после спокойного выдоха. Показатели ОО и ФОЕЛ рассматриваются вместе в связи с тем, что они отражают остаточные объемы.

Определение этих показателей невозможно методом прямой спирографии. Они измеряются косвенно при помощи газоанализатора гелия. Принцип заключается в том, что по мере дыхания происходит постоянное перемешивание газовой смеси легких пациента и системы спирографа, что приводит к снижению концентрации гелия в спирографе и наступает выравнивание концентраций гелия спирографа и легких испытуемого. Зная исходную и конечную концентрацию гелия, определяют ФОЕЛ по специальной формуле. В дальнейшем ОО вычисляют по формуле ОО=ФОЕД – РОвыд Нормальные величины ОО составляют 0,1-0,15 л, ФОЕЛ – 1,5-3л. Должные абсолютные величины ОО вычисляют из должной общей емкости легких (ДОЕЛ). Так, ОО вычисляют с использованием коэффициентов, представленных в процентном соотношении:

у лиц 15-25 лет 19,3% ОЕЛ; 25-34 лет 20,8% ОЕЛ;

35-44 лет 23,5% ОЕЛ;

45-54 лет 25,3% ОЕЛ;

55-65 лет 30,8% ОЕЛ.

Диагностическое значение: увеличение ОО считается патогенетично связанным с эмфиземой легких, когда происходит увеличение отношения ОО к ОЕЛ за счет увеличения абсолютной величины последнего. Параллельное увеличение ОО и ФОЕЛ наблюдается при выраженном диффузном легочном фиброзе.

7.Мертвое дыхательное пространства (МДП) – объем легких, в котором не происходит газообмен. Представлено суммой анатомического и физиологического МДП (анатомическое МДП – часть воздухоносных путей, не участвующих в газообмене – ротоглотка, трахея, бронхи; физиологическое МДП – воздух альвеол, который не перфузируется кровью и не участвует в газообмене).

У здоровых людей МДП составляет около 0,15 л, причем у женщин меньше, чем у мужчин.

Диагностическое значение: МДП увеличивается за счет появления плохо вентилируемых участков легких и в результате нарушения соотношения вентиляция/кровоток при эмфиземе легких, бронхоэктазах, при бронхиальной астме (вследствие выраженного сужения дистальных бронхов).

8.Общая емкость легких (ОЕЛ) – количество воздуха, находящееся в легких после максимального вдоха. Представлено суммой ОО и ЖЭЛ. Нормальные показатели составляют 3,5 – 6 л, и снижают с возрастом. Для определения должной ОЕЛ исходят из величин ЖЕЛ:

старше 50 лет ДОЕЛ=ДЖЕЛ:0,65.

Диагностическое значение: резкое снижение ОЕЛ характерно для прогрессирующего фиброза легких, пневмосклероза и сердечной недостаточности.

214

Следует отметить, что на ранних этапах формирования эмфиземы ОЕЛ увеличивается за счет повышения ОО, а по мере прогрессирования происходит уменьшение ОЕЛ за счет снижения ЖЕЛ.

ІІ. Показатели вентиляции легких

1.Частота дыхательных движений (ЧДД) – количество дыхательных движений в минуту. Норма 16-20 в минуту.

Диагностическое значение: при рестриктивном типе поражения наблюдается сочетанное снижение ДО и увеличение ЧДД (тахипное), при обструктивном типе – увеличение ДО при урежении ЧДД (брадипное).

2.Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха, вентилируемое за 1 мин при спокойном дыхании. МОД=ДО×ЧДД.

Определение: спирографическое исследование проводят 5-8 мин. Вычисляют сумму дыхательных объемов и определяют средние величины за минуту.

Нормальные величины МОД 6-8 л (во сне – 4-5 л, при ходьбе – 17 л, при максимальной физической нагрузке – 50-60 л).

Диагностическое значение:

увеличение МОД расценивается как компенсаторная реакция, основой которой является рефлекторное повышение активности дыхательного центра в ответ на снижение бронхолегочной вентиляции и повышение потребностей организма в кислороде (дыхательная и сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, неврозы);

уменьшение МОД наблюдается при снижении потребностей организма в кислороде (тренированные лица, больные микседемой), а также при выраженной легочно-сердечной недостаточности вследствие снижения компенсаторных возможностей организма.

3. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – максимальное количество воздуха, который может быть провентилирован в течение 1 мин; характеризует функциональную способность внешнего дыхания. Должная МВЛ рассчитывается по формуле из должного ЖЕЛ: для мужчин ДЖЕЛ×25, для женщин ДЖЕЛ×26.

В норме МВЛ составляет 50-180 л.

Диагностическое значение: снижение МВЛ наблюдается при процессах, сопровождающихся снижением растяжимости легких и нарушениями бронхиальной проводимости (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) и при прогрессировании легочно-сердечной недостаточности.

4. Резерв дыхания (РД) – разница между фактическими величинами МВЛ и МОД, показывает насколько пациент может увеличить вентиляцию.

В норме РД составляет 85-90% МВЛ.

Диагностическое значение: снижение РД (увеличение МОД и уменьшение МВЛ) характерно для больных с легочно-сердечной недостаточностью. Поскольку доступных для широкого практического применения методов определения альвеолярной вентиляции пока нет, наибольшее практическое

215